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Londrina, 29 a 31 de outubro de 2007 – ISBN 978-85-99643-11-2

COLABORAÇÃO DA FISIOTERAPIA PARA PROMOVER A PARTICIPAÇÃO DE UM ALUNO COM PARALISIA CEREBRAL NA ESCOLA REGULAR
                        Ângela Maria Sirena Alpino
Ariele Bortolin Borges
Larissa Laskovski
Universidade Estadual de Londrina/UEL


RESUMO

A educação inclusiva compreende uma abordagem desenvolvimentalista dirigida às necessidades de aprendizagem de todos, principalmente daqueles que são vulneráveis à exclusão, e também traz o conceito de intervenções e apoios educacionais planejados para atender às necessidades especiais. Este estudo teve como objetivo verificar os efeitos de uma proposta de consultoria colaborativa, na qual profissionais da fisioterapia promoveram assistência às professoras de um aluno com paralisia cerebral (PC) matriculado em uma escola do ensino público regular de Londrina. Participaram do estudo um aluno com PC do tipo quadriplegia espástica, com grave comprometimento funcional, cursando a 1ª série do ensino fundamental; e suas professoras de sala, apoio e educação física. Foram investigados os conhecimentos das professoras sobre PC, suas dificuldades em atender o aluno participante e interesse em receber orientações individuais especializadas; bem como as dificuldades do aluno com PC em participar das atividades e rotinas da escola. Para tanto, foram utilizados dois instrumentos: um roteiro de entrevista às professoras e um roteiro de observação das atividades realizadas pelo aluno participante. Foram desenvolvidas adaptações no sentido de favorecer o desempenho funcional do aluno participante nas habilidades de alimentação, autos-cuidados, higiene, atividades de sala e de educação física. Ao final, as professoras participantes foram ouvidas em relação à consultoria prestada, para avaliação dos resultados da Intervenção. As professoras relataram satisfação quanto à consultoria e maior segurança no atendimento do aluno com PC. Este, por sua vez, evidenciou melhora do desempenho e/ou participação nas habilidades funcionais supracitadas.

INTRODUÇÃO:
De acordo com Waters et al (2005), a paralisia cerebral (PC) representa a condição de deficiência física mais comum na infância.
A paralisia cerebral, também denominada encefalopatia crônica não progressiva da infância, resulta de uma lesão estática, ocorrida no período pré, peri ou pós-natal, que afeta o sistema nervoso central em fase de maturação estrutural e funcional (MANCINI et al, 2002).
Esta condição traduz uma disfunção predominantemente sensório-motora, envolvendo distúrbios no tônus muscular, postura e movimentação voluntária, que se caracterizam pela falta de controle sobre os movimentos, por modificações adaptativas do comprimento muscular e, em alguns casos, pode resultar em deformidades ósseas (MANCINI et al, 2002). Estes distúrbios podem causar desde leves perturbações na coordenação até alterações motoras que chegam a imobilizar a criança (BASIL,1995; SHEPHERD,1996).
Os diferentes tipos de PC podem levar, em maior ou menor grau, a dificuldades no desempenho funcional, dependendo da gravidade da alteração do tônus, extensão do comprometimento motor e distúrbios associados ao quadro (ALPINO, 2003).
Segundo Mancini et al. (2002), a PC ocorre no período em que a criança apresenta ritmo acelerado de desenvolvimento, e além das deficiências neuromotoras, pode comprometer o processo de aquisição de habilidades, freqüentemente realizadas por crianças com desenvolvimento normal, resultando em limitações no desempenho de atividades do cotidiano da criança e de sua família, como por exemplo: atividades de autocuidado (alimentar-se sozinho, tomar banho e vestir-se); ou atividades que envolvam a mobilidade (levantar da cama pela manhã e ir ao banheiro, jogar bola e andar de bicicleta); além das atividades de características sociais e cognitivas, como brincar com brinquedos e com outras crianças e freqüentar a escola.
A escolarização da criança com paralisia cerebral no ensino regular representa um grande desafio tanto para o aluno quanto para o sistema educacional devido à complexidade dos fatores envolvidos (ALPINO, 2003), compreendendo uma das categorias com maior índice de exclusão, em razão das dificuldades de acessibilidade e capacitação profissional.
Segundo Braccialli e Manzini (2003) a aprendizagem dos alunos com PC não depende unicamente de um programa de ensino adequado, mas implica também, ter disponível e conhecer a indicação e utilização de recursos pedagógicos e mobiliários adaptados, bem como identificar as características sensório-motoras do aluno para possibilitar um posicionamento corporal e um manuseio adequado durante as atividades desenvolvidas na escola.
A utilização de técnica de manuseio e posicionamento adequados devem estar inseridos em um programa de reeducação para se evitar fixação de posturas e movimentos inadequados nas crianças com PC espástica.  Assim, o papel do fisioterapeuta se faz importante na orientação de professores e pais quanto ao manuseio mais adequado para favorecer o correto posicionamento da criança com PC espástica em casa ou na escola. (BRACCIALLI; MANZINI, 2003).
Fujisawa (2003), considera que até o momento, o fisioterapeuta tem sua atuação na educação especial dirigida às alterações físicas e/ou motoras que possam interferir na possibilidade de aprendizagem, desenvolvimento e convívio social, devido à perturbação da postura e da motricidade. Além disso, o fisioterapeuta deve promover orientações quanto à postura e posicionamento da criança; adequação e utilização do mobiliário escolar; confecção e treinamento com adaptações necessárias para a realização de atividades em sala de aula e no seu dia-a-dia.
A consultoria colaborativa consiste em um modelo de suporte baseado no trabalho colaborativo entre profissionais especializados (psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais) e educadores da escola comum (MENDES, 2006). Para Friend (2002), a colaboração tem se revelado a principal estratégia contemporânea para alimentar a inovação, criar e sustentar programas educacionais eficazes. Considerando a dificuldade do educador em conhecer efetivamente as necessidades de todos os seus alunos, a autora sugere que a junção de conhecimentos e habilidades de profissionais especializados poderiam propiciar a criação coletiva de escolas mais efetivas.
O Programa de Promoção e Apoio à Inclusão de Crianças com Deficiência Física (PROPAI-DF) trata-se de um projeto de extensão à comunidade, desenvolvido por docentes e alunos do curso de fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL), em parceria com a Secretaria Municipal de Educação de Londrina, com vistas a promover apoio aos professores e favorecer a participação dos alunos com DF matriculados nas escolas públicas municipais.
Através do referido projeto, foi possível conhecer as necessidades do aluno participante deste estudo, resultando na proposta de consultoria colaborativa da fisioterapia junto às suas professoras: de sala, de apoio e educação física.
Portanto, o objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de uma proposta de consultoria e planejamento colaborativos envolvendo a fisioterapia e as professora de sala, de apoio e educação física de um aluno com PC, no sentido de adaptar/adequar atividades escolares, com vistas a promover sua participação no contexto da escola regular e promover apoio às suas professoras.

MÉTODO:
Este estudo de caso contou com a participação de um aluno de oito anos de idade, com diagnóstico de PC do tipo quadriplegia espástica com componente atetóide. Apresentava comprometimento funcional grave, necessitando de máxima assistência do cuidador nas habilidades de locomoção e uso do sanitário, sendo totalmente dependente na habilidade de higiene bucal. O aluno participante freqüentava a 1ª série do Ensino Fundamental, em classe comum de uma escola pública municipal de Londrina. Foram participantes, também, suas professoras de apoio, de educação física e regente de sala, com idade entre 24 e 36 anos,  tempo de formação entre quatro e sete anos e tempo de experiência e trabalho no magistério entre três e 13 anos.
Este Estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da Universidade Estadual de Londrina
O trabalho foi realizado em uma escola municipal pertencente ao projeto PROPAI-DF, no âmbito da sala de aula e ambiente externo (pátio/ refeitório/ sanitário/ quadra de esportes), após obtenção do consentimento livre e esclarecido dos pais e professoras do aluno participante.
As autoras elaboraram e aplicaram quatro Instrumentos: Um roteiro semi-estruturado para entrevistar as professoras participantes, a fim de investigar seus conhecimentos sobre o diagnóstico clínico do aluno participante; a existência de dificuldades no atendimento do aluno com DF; sua opinião quanto ao envolvimento e participação desse aluno nas atividades por elas propostas; as expectativas em relação à proposta do estudo; e o interesse das professoras em apoio/orientações específicas quanto à elaboração ou adaptação de objetivos, estratégias, atividades e materiais no trabalho com esse aluno.
O segundo e o terceiro roteiros semi-estruturados foram aplicados, ao término do estudo, para entrevistar a professora de apoio e a professora de educação física, respectivamente, com a finalidade de investigar sua satisfação em relação à consultoria prestada; se esta contribuiu para melhorar sua segurança quanto aos cuidados e manuseio do aluno, à adaptação de atividades e materiais; se a adaptação do sanitário contribuiu para maior independência do aluno; verificar a opinião da professora de apoio quanto ao treino de alimentação e higiene bucal do aluno na escola; e, finalmente, investigar a opinião de ambas sobre a contribuição do fisioterapeuta como colaborador no processo educacional de alunos com PC na escola regular.
O quarto roteiro foi utilizado para nortear a observação e registro da participação do aluno com PC nas atividades propostas na escola.
Foi analisado o Instrumento para Caracterização dos Alunos com Deficiência Física e das Condições de Acessibilidade e Mobilidade na Escola Regular (ALPINO, 2003),  a fim de avaliar a acessibilidade do ambiente físico escolar (barreiras universais, mobílias e materiais) e as necessidades do aluno participante. Foi analisada, ainda, a avaliação das habilidades funcionais das áreas de mobilidade e autos-cuidados do aluno participante através do Inventário de Avaliação Pediátrica de Disfunção (P.E.D.I. – Pediatric Evaluation of Disability Inventory - Haley, Coster, Ludlow, Haltiwanger, Andrellos, 1992), aplicado anteriormente por uma fisioterapeuta habilitada, como parte das ações do Projeto de Extensão PROPAI-DF.
Além da visita realizada para entrevistar as professoras participantes, foram feitas nove visitas na escola com duração aproximada de três horas cada uma, para observação e registro das atividades realizadas pelo aluno participante e aprofundamento no conhecimento de suas necessidades de apoio.
A partir das observações na escola e de reuniões com as professoras foi possível conhecer melhor o comportamento, habilidade e necessidade do aluno participante, em relação à sua dificuldade na coordenação motora para atividades acadêmicas e ao déficit visual. Esse processo reflexivo entre as autoras e professoras participantes fez parte do planejamento colaborativo, que permitiu a troca de informações, idéias/sugestões no sentido de favorecer o envolvimento e participação do aluno com PC nas atividades escolares.
Após identificação da necessidade de adaptação dos materiais didáticos para melhorar o processo de alfabetização, foi sugerido o uso de um quadro magnético e letras de copolímero de etileno e acetato de vinila (EVA) com imã, para que o aluno pudesse, através da manipulação de material concreto, identificar letras, figuras e formas geométricas e ser estimulado a formar palavras.
O aluno possuía mobiliário adaptado: mesa com recorte na altura do tórax e cadeira com apoio para os pés e braços, assento esculpido em espuma para estabilizar a pelve; tesoura adaptada; e cadeira/assento adaptado para uso do sanitário.
O assento moldado da cadeira não estava fixado adequadamente, resultando em freqüentes deslizamentos anteriores do aluno. O assento moldado foi fixado à cadeira por meio de velcro, e o tampo da mesa foi revestido com E.V.A, a fim de favorecer a fixação do caderno/papel sobre a carteira.
Durante a intervenção, as pesquisadoras desenvolveram algumas adaptações simples e o treinamento de habilidades específicas, conforme relacionadas abaixo:
Junto à professora de apoio: a) Foi realizado o treino para utilização de uma tesoura adaptada com a professora de apoio e o aluno participante, a fim de favorecer a participação deste aluno nas atividades de recorte e colagem propostas pela professora regente de sala; b) foi feita adaptação de E.V.A no fundo do prato, de modo a torná-lo antiderrapante e a professora de apoio foi orientada quanto ao treino da habilidade de alimentação do aluno (manuseio adequado), para promover sua independência funcional; c) a partir da identificação da dificuldade do aluno em relação às habilidades de higiene e uso do sanitário, as autoras treinaram o aluno participante e sua professora de apoio para uso do sanitário. Neste treino priorizou-se que a transferência do aluno para o vaso e sustentação em pé com apoio na barra fosse realizada quase integralmente pelo aluno, com apoio mínimo, reduzindo o esforço e favorecendo o desempenho da professora auxiliar para limpá-lo e vesti-lo após o uso do vaso sanitário; d) Foi realizado ainda, treinamento de higiene bucal com uma escova de dente elétrica.
Em relação à participação do aluno nas atividades físicas, foi orientado à professora de educação física: a) adaptações que beneficiavam a interação do aluno nas aulas, como por exemplo, a substituição de bolas dente-de-leite por bexigas e indicação de atividades/brincadeiras em que os alunos permanecessem na posição sentada. Além disso, as autoras elaboraram um manual com sugestões de jogos e atividades físicas adaptadas que poderiam ser desenvolvidas com o aluno e sua turma. Apesar da indicação de uma cadeira de rodas infantil para favorecer a mobilidade do aluno na escola e durante as aulas de educação física, até o término da Intervenção, ela ainda não havia sido adquirida.
Junto à professora da sala de recursos, as orientações e adaptações abrangeram: a) o posicionamento adequado do aluno e assistência para o uso do sanitário; a utilização de cores contrastantes (fundo preto e fonte amarela), devido ao déficit visual do aluno; b) o revestimento das mesas de trabalho e do teclado do computador com E.V.A. de cor escura. Foi solicitado junto a Secretaria Municipal de Educação uma adaptação para o teclado – o sobre-teclado (colméia), mas até o final da intervenção não havia chegado.
Ao término da intervenção, foram aplicados os instrumentos para verificar em que medida os objetivos propostos haviam sido alcançados e investigar a satisfação das professoras em relação à consultoria prestada.

RESUTADOS:
Inicialmente as professoras de apoio e de educação física relataram sentirem-se bastante inseguras quanto ao manuseio da criança na sala de aula e na quadra de esportes.
Na investigação inicial todas as professoras conheciam o diagnóstico clínico do aluno e suas limitações, como problemas relacionados à socialização, linguagem, motricidade, cognição e autos-cuidados.
No que se refere às dificuldades em trabalhar com o aluno participante, a professora de apoio (PA) relatou insegurança nos aspectos relacionados à mobilidade/transporte do aluno e durante as atividades físicas. Sobre essa pergunta, a professora de educação física (PEF) referiu dificuldade em integrar o aluno participante nas atividades de educação física que envolvesse deslocamento/velocidade na quadra.
Em relação à participação do aluno com DF nas atividades propostas, PA relatou que o aluno realizava as atividades, porém com seu apoio. Já PEF respondeu que o aluno dificilmente participava das aulas de educação física, exceto nos jogos cantados e atividades mais leves, geralmente utilizadas ao final da aula.
Quando questionadas se as atividades realizadas pelo aluno com PC eram as mesmas dos demais alunos da sala, PA mencionou a necessidade de auxílio físico; adaptação de materiais (desenhos ampliados); equipamentos (como o computador); e de regras. Por outro lado, PEF apontou que o aluno não as realizava devido à falta de adesão da professora de apoio em prover assistência ao aluno participante.
A falta de adesão de PA nas atividades era, provavelmente, devido à dificuldade de mobilidade/acessibilidade do aluno, pela inexistência da cadeira de rodas, citada anteriormente, que prejudicava o fornecimento de assistência pela professora auxiliar durante as aulas de educação física.
Quanto aos benefícios da participação do aluno com DF nas aulas de educação física, tanto PA quanto PEF destacaram a importância da atividade física para este aluno, porém PEF ressaltou a falta de capacitação específica nesse atendimento.
Tanto PA quanto PEF confirmaram a existência de apoio da Secretaria de Educação, da escola e dos professores no sentido de atender às necessidades do aluno com deficiência física no ambiente escolar.
Ao serem questionadas sobre as expectativas quanto ao desenvolvimento do aluno com DF e quanto ao seu desempenho na escola, PA relatou que espera que esse aluno aprenda o “básico”, referindo-se à escrita; e “valores”, referindo-se ao respeito. Em contrapartida, PEF afirmou ter baixa expectativa, pois segundo ela, o individuo com este quadro (PC quadriplégica) “pouco evolui”.
Inicialmente, as professoras participantes relataram contemplar no planejamento pedagógico atividades relacionadas à mobilidade, controle postural, coordenação motora e imagem corporal, e citaram como exemplo atividades de dança, corrida, saltos, boliche, jogos imitativos, ligar os pontos (em sala), entre outras.
Em relação à consultoria prestada, a professora de apoio avaliou como satisfatória as ações desenvolvidas, ressaltando a contribuição tanto para o seu desenvolvimento profissional, quanto para o desenvolvimento do aluno participante. A professora de educação física avaliou a assessoria como muito satisfatória, apesar de relatar constrangimento e insegurança ao ser observada pelas autoras durante suas aulas.
Ambas as professoras relataram melhora significativa em relação à sua segurança durante os cuidados/manuseio/posicionamento adequados do aluno com PC no dia-a-dia; e quanto às adaptações das atividades/materiais.
A professora de apoio referiu melhora significativa quanto à repercussão da adaptação e utilização do sanitário pelo aluno com PC. Ela considerou relevante a orientação/treino da alimentação na escola e orientação da higiene bucal com a escova de dente elétrica.
Em relação à necessidade da colaboração do fisioterapeuta na escola para apoiar o atendimento educacional do aluno com PC, a PEF considerou importante por suprir alguns aspectos da educação especial que foram pouco oferecidos em sua formação, e a PA destacou a importância da assessoria para a inclusão e o progresso de uma criança com paralisia cerebral no ensino regular.

DISCUSSÃO:
Atualmente tem-se discutido muito acerca da inclusão de alunos com deficiência na escola regular. Incluir de forma adequada todos os alunos independentemente de suas diferenças constitui um grande desafio para a escola.
A literatura destaca a escolarização da criança com paralisia cerebral no ensino regular como um grande desafio tanto para o aluno quanto para o sistema educacional, devido à complexidade dos fatores envolvidos, compreendendo uma categoria com alto índice de exclusão, em razão das dificuldades de acessibilidade e capacitação profissional (ALPINO, 2003). Apesar das professoras conhecerem o diagnóstico e dificuldades de seu aluno com PC, a gravidade do comprometimento funcional e a falta do apoio devido, certamente foram fatores para que, inicialmente relatassem insegurança quanto ao manuseio, transporte e mobilidade.
No questionário final, o fato das professoras relatarem melhora da segurança em lidar com seu aluno demonstra que a proposta do estudo contribuiu para o crescimento profissional dessas participantes. Neste sentido pode-se afirmar que para a inclusão escolar ocorrer efetivamente são necessárias adaptações no ambiente físico, materiais, atividades, conteúdos pedagógicos, além de capacitação especifica dos professores (MANZINI, 2003).
Este estudo verificou os efeitos de uma proposta de consultoria e planejamentos colaborativos entre as estagiárias do curso de fisioterapia e professoras de um aluno com PC inserido na escola regular, no sentido de adaptar recursos e/ou atividades escolares e promover a participação do aluno com PC neste contexto educacional. Friend (2002), concorda que a sustentação de programas educacionais efetivos depende da junção de conhecimentos e habilidades profissionais especializados e,  Alpino (2003) sugere a elaboração e implementação de uma proposta de apoio ao atendimento educacional de crianças com PC na escola regular através de ação multidisciplinar de uma equipe de profissionais capacitados.
A participação do fisioterapeuta na equipe de apoio educacional (itinerante), especialmente quanto ao atendimento de alunos com paralisia cerebral, pode ser de grande importância, com vistas a adaptar o mobiliário/materiais/espaço físico, avaliar e promover o desempenho funcional do aluno em ambiente significativo para a criança e contribuir para a capacitação específica dos professores.


REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

ALPINO, A.M.S. O aluno com paralisia cerebral no ensino regular: ator ou expectador do processo educacional?.2003. Dissertação (Mestrado em Educação Especial). Universidade Federal de São Carlos, São Carlos.
BASIL, C., os alunos com paralisia cerebral: desenvolvimento e educação. In. Coll, C.; Palacius, J.; Marchesi, A. Desenvolvimento psicológico e educação: necessidades educativas especiais e aprendizagem escolar. v. 3. Porto Alegre: Ed. Artes Médicas, 1995, p. 252-271.
BRACCIALLI, L.M.P.; MANZINI, E.J. Considerações teóricas sobre a posição sentada do aluno com paralisia cerebral espástica: implicações orgânicas e indicação de mobiliarios. In: MARQUEZINE, M.C. et al. Educação Física, atividades motoras e lúdicas, e acessibilidade de pessoas com necessidades especiais. Londrina: EDUEL, 2003, p. 73-85.
BRANCATTI, P.R. Atividades Esportivas, Recreativas e de Lazer Aplicadas a Pessoas Deficientes. In. MANZINI, E.J.; BRANCATTI, P.R. Educação Especial e Estigma: Corporeidade, Sexualidade e Expressão Artística. Marília: UNESP, 1999, p. 43-76.
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FUJISAWA, D.S.; MANZINI, E.J. A utilização de jogos e brincadeiras na fisioterapia. In. MARQUEZINE, M.C. et al. Educação física, atividades motoras e lúdicas, e acessibilidade de pessoas com necessidades especiais. Londrina: Eduel, 2003, p. 35-47.
MANCINI, M.C. et al.  Comparação do Desempenho de Atividades Funcionais em Crianças com Desenvolvimento Normal e Crianças com Paralisia Cerebral. Arq. Neuropsiquiatr,,  v. 60, n.2-B, p.446-452, 2002.
MANZINI, E.J. Introdução. MARQUEZINE, M.C. et al. Educação física, atividades motoras e lúdicas, e acessibilidade de pessoas com necessidades especiais.Londrina: EDUEL, 2003, p. XXI-XXVI.
MENDES, E.G. Colaboração entre ensino regular e especial: o caminho do desenvolvimento pessoal para a inclusão escolar. In: MANZINI, E.J.(org). Inclusão e acessibilidade. Marília: ABPEE, 2006. p.29-41.
SHEPHERD, R. Fisioterapia na Prática Pediátrica. Ed. Manole. São Paulo, SP. 1996.
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