ESTUDO DO COMPORTAMENTO E DAS NECESSIDADES DE ALUNOS COM DEFICIÊNCIA MENTAL QUE APRESENTAM QUADROS DE PSICOSE

Ao falarmos das características comportamentais de pessoas com deficiência mental que apresentam quadros de psicose, é preciso salientar o quanto a questão do diagnóstico é complexa, pois, pesquisando sobre esta condição, encontramos alunos com diagnóstico de suspeita ou características de autismo ou ainda com características de psicose. Acreditamos que isso se deve, conforme encontramos em pesquisa bibliográfica, ao fato de os sintomas serem extremamente parecidos (os de autismo e psicose), sendo que a deficiência mental em alunos autistas e psicóticos é difícil de detectar em curto espaço de tempo – uma avaliação destas leva tempo e exige integração com os diversos profissionais que trabalham com o aluno.

Dessa forma, como propósito da pesquisa é estudar o comportamento e as necessidades de um aluno com deficiência mental que apresenta quadros de psicose e outro aluno com diagnóstico de autismo. Nossa proposta é confrontar as duas realidades e sistematizar métodos e recursos didáticos utilizados para promover a inclusão desses alunos, bem como analisar as possibilidades de êxito desta prática.

Ao aprofundarmo-nos na literatura sobre o tema pesquisado, nos deparamos com a dificuldade de encontrar escritos sobre a deficiência mental acompanhada de um quadro de psicose. Isso nos inquietou, por sabermos que muitos alunos da educação especial se apresentam nesta condição. Mesmo assim, realizamos a pesquisa, tentando cruzar as informações encontradas sobre cada tema, tomado isoladamente, sob a óptica da educação especial.

No momento de ir a campo, definimos como sujeitos da pesquisa dois alunos que freqüentam classe especial de uma escola municipal de Santa Maria/RS, um com deficiência mental e psicose e outro com autismo, ambos com oito anos de idade. Tal escolha foi motivada pelo fato de evidenciarmos que as características desses quadros clínicos serem bastante parecidas, o que também dificulta o diagnóstico pela área médica.

Como o objetivo da classe especial é alfabetizar seus alunos e promover seu ingresso em classes comuns, nosso objetivo será verificar os métodos e recursos didáticos que estão sendo usados pela educadora especial para promover a inclusão destes alunos. Assim, pretendemos, através do estudo das características comportamentais desses educandos, identificar e analisar as possibilidades de inclusão e os meios (recursos didáticos usados em sala de aula) que podem favorecê-las.

A pesquisa está se desenvolvendo por meio de observações em uma classe especial de uma escola municipal de Santa Maria/RS, a fim de identificar as características comportamentais de dois alunos com deficiência mental, sendo que um apresenta um quadro de psicose associado e o outro é autista. Além disso, queremos conhecer os meios que a educadora especial está usando em sala de aula para promover a aprendizagem desses. Também, há fundamentação em pesquisa bibliográfica, para levantamento de conceitos a cerca do tema em questão e sua fundamentação teórica. A fim de complementar o estudo, faremos entrevistas com pais (anamnese), com a educadora especial da turma e com neurologista, fonoaudióloga e psicólogo que atendem os meninos.

Ao se falar de pessoas com deficiência mental que apresentam quadros de psicose, faz-se necessária uma breve retomada teórica sobre deficiência mental¹ e sobre psicose, bem como sobre a combinação destes.

1 A pesquisa tem por base várias obras, escritas em diferentes épocas, por isso, apesar de adotarmos o termo deficiência mental, irão aparecer no decorrer do trabalho outros termos, como retardo mental, que têm o mesmo significado, apenas foram usados por autores diferentes em épocas diversas.

De acordo com Nunes, Bueno e Nardi (2001) até o século XVII o termo “idiotismo” englobava o conjunto de problemas deficitários. Atualmente, segundo esses autores, a Organização Mundial de Saúde (OMS) sugere o termo retardo mental para designar de um modo clínico e prático, o desenvolvimento mental retardado, incompleto ou anormal, presente ao nascimento ou no começo da infância e caracterizado principalmente por inteligência limitada (ibidi, 2001).

A prevalência de retardo mental em qualquer período é estimada em 1% da população. A incidência é difícil de ser calculada porque em muitos casos o diagnóstico só é realizado após um período variável do início dos sintomas. Assim, é freqüente o diagnóstico dos casos leves em torno dos 10 ou 14 anos de idade, devido a maior demanda social e intelectual. Parece, também, ser mais freqüente no sexo masculino, na proporção de uma mulher para 1,5 homens (NUNES, et. Al., 2001).

Conforme esses autores, o retardo mental pode resultar de uma variedade de causas e muitas vezes é desconhecida, entretanto fatores genéticos, anormalidades cromossômicas, fatores pré-natais, doenças adquiridas na infância e fatores ambientais e sócio-culturais podem resultar em retardo mental.

No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (2002), da American Psychiatric Association, o DSM – IV, o retardo mental encontra-se na parte dos Transtornos Geralmente Diagnosticados pela primeira vez na infância ou na adolescência. O DSM – IV define retardo mental como funcionamento intelectual significativamente abaixo da média, acompanhando de limitações significativas na comunicação, autocuidados, vida doméstica, habilidades sociais/interpessoais, uso de recursos comunitários, auto-suficiência, habilidades acadêmicas, trabalho, laser, saúde e segurança, devendo iniciar antes dos dezoito anos.

O manual também traz o QI (quoeficiente de inteligência ou equivalente), como forma de diagnóstico da deficiência mental, obtido através de testes de inteligência padronizados e de administração individual. Dessa forma, o DSM-IV (2002) classifica o retardo mental em Leve (QI 50 – 55 até aproximadamente 70); Moderado (QI 35 – 40 a 50 – 55); Grave (QI 20 – 25 a 35 – 40) e retardo mental Profundo (QI abaixo de 20 ou 25). Além dessas formas de retardo mental, traz o Retardo Mental, Gravidade Inespecificada, que pode ser usado quando não há possibilidade de testar a inteligência da pessoa, mas existe a suspeita de retardo mental.

O uso de testes de QI é bastante questionado, pois muitos afirmam que a mensuração da capacidade intelectual é demasiadamente sujeita à falhas. No entanto, os testes padronizados são utilizados há anos, sendo que o que se sugere em muitos casos é uma avaliação mais completa, acompanhado de outras alternativas diagnósticas.

Acompanhamos um menino com deficiência mental que tem diagnóstico de Psicose, porém não especifica qual o tipo. Esse ingressou para a classe especial porque sua professora da pré-escola o fazia dormir constantemente, posto que ele sente sono por tomar medicamentos fortes, porém, em 2006, teve grandes progressos desde que ingressou na classe especial: já consegue desenhar a figura humana, contar em uma seqüência e desenvolveu bastante sua linguagem expressiva. Às vezes demonstra-se agressivo, mas consegue trabalhar em grupo e relaciona-se bem com os colegas e professora.

A principal forma de psicose, segundo Dalgalarrondo (2000), pela freqüência e importância clínica, é certamente a esquizofrenia. Também Grünspun (1978), aponta a esquizofrenia como a “grande psicose”, considerando sua grande incidência, tanto na infância, como na adolescência. Em seu estudo sobre a criança psicótica define a esquizofrenia infantil como um distúrbio grave da personalidade em que as funções do ego são perturbadas, destruídas ou não desenvolvidas. O autor acrescenta ainda que a perda do ego, representa para a criança a perda da sua identidade e que na esquizofrenia muito precoce, a personalidade encontra-se muito ameaçada da perda total das funções do ego.

O sintoma mais evidente na criança é a diminuição dos interesses pelas coisas da sua vida diária, como por exemplo seus pais, amigos, deveres escolares e até mesmo seus brinquedos. O início dos sintomas, ao contrário de nos adolescentes, raramente é agudo, e quando isso se dá, a criança apresenta muita ansiedade, pânico, crises de birra violentas, movimentos bizarros, maneirismos, mudança de hipoatividade para hiperatividade, comportamento agressivo, principalmente de tipo impulsivo e destrutivo, incluindo tentativas de autodestruição (Grünspun 1978).

Ao falarmos de pessoas com déficit cognitivo, que têm sua condição agravada por transtornos psicóticos, é imprescindível mencionar a obra Psicopatologia Clínica, de Kurt Schneider (1968) que resume 50 anos de Psicopatologia e que serve de referência para muitos profissionais da psiquiatria até os dias de hoje. Este autor diz que pessoas com déficit cognitivo que tenham quadros de psicose caracterizam-se por quadros de agitação, possivelmente causados por reações vivenciais quase ou totalmente desconhecidas pelo indivíduo (Schneider, 1968). Essas reações vivenciais configuram um quadro de desconfiança, medo e uma tendência a erros sensoriais e por isso adquirem magnitude de autênticas psicoses, mas não são consideradas como tal.

Schneider (1968) considera como causa de uma psicose tanto fatores predisponentes (constituição), como fatores vivenciais, o que dependendo do caso pode estruturar-se numa complexidade diversa de conteúdo. Ao se referir às pessoas com déficit cognitivo, diz que uma determinada constituição total, a que corresponde uma determinada personalidade, é possível, de certo modo, de se pôr em movimento e produzir uma psicose esquizofrênica e que tanto a deficiência mental como a predisposição hipoteticamente postulada para a esquizofrenia são dois ramos de um mesmo tronco.

Também existem vários tipos de transtornos psicóticos. De acordo com o DSM – IV (2002) os principais são: a Esquizofrenia, o Transtorno Esquizofreniforme, o Transtorno Esquizoafetivo, o Transtorno Delirante, o Transtorno Psicótico Breve, o Transtorno Psicótico Induzido, o Transtorno Psicótico devido a uma condição médica geral, o Transtorno Psicótico Induzido por substância e o Transtorno Psicótico sem outra especificação.

A caracterização comportamental é importante porque não se pode, em sala de aula, considerar apenas a soma das características da deficiência mental com a psicose, é preciso pensar no aluno como um todo, mesmo porque as causas de deficiência mental são as mais variadas, o mesmo valendo para o desencadeamento de um quadro de psicose. Há de considerar também o entorno social, a família desta criança e as representações que desperta nessas pessoas, pois a falta de interação social e outros fatores ambientais podem agravar a condição do aluno.

O aluno autista matriculado na classe especial está atualmente com oito anos de idade e freqüenta essa turma pelo segundo ano, tendo apresentado em 2007 um comportamento de “regressão”, destruindo cartazes, jogos e retirando as tintas das paredes da sala de aula. Fica por muito tempo no canto da sala e demonstra agressividade no tratar com a professora e colegas, resistindo ao contato social.

O aluno chegou à escola no segundo semestre letivo de 2006, sem avaliação ou diagnóstico, mas a família alegava que ele havia recebido diagnóstico de Autismo. O menino chegou com total falta de limites e ainda transtornado pela questão do ambiente novo, sendo que para os autistas a rotina é fundamental.

Segundo a família, o menino foi o primeiro filho e eles não tinham muitas informações a respeito do desenvolvimento infantil e nenhum médico alertou-os sobre a condição de seu filho. Apenas quando a irmã dele – segunda filha do casal – nasceu, os pais notaram a diferença, pois a menina falou muito mais cedo que o irmão e foi aí que eles resolveram procurar um especialista, que lhes disse que seu filho era autista, mas sem maiores explicações.

Na escola também não entendiam a condição da criança, o que fez a mãe procurar vaga em uma classe especial. Diante das dúvidas da família, a professora orientou e indicou algumas leituras simples, onde eles pudessem compreender o que é esse transtorno, atentando também para a questão do limite que deveria ser trabalhado com ele.

No DSM – IV (2002) - Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, o autismo encontra-se no capítulo dos Transtornos geralmente diagnosticados pela primeira vez na infância e na adolescência, classificado como Transtorno Global do Desenvolvimento. O autista, conforme o manual, deve manifestar atrasos em pelo menos uma das seguintes áreas e antes dos três anos de idade: interação social, linguagem comunicativa ou jogos simbólicos ou imaginativos.

O indivíduo com autismo, além do comprometimento na interação social e em atividades comunicativas, apresenta padrões restritos, repetitivos e estereotipados de comportamento, interesses e atividades. Pode haver uma adesão a rotinas ou rituais específicos não funcionais e imutáveis; maneirismos motores repetitivos e estereotipados; ou uma preocupação persistente com partes de objetos (DSM-IV, 2002).

O Manual aponta que na maioria dos casos existe retardo mental associado, podendo variar de leve a profundo. Além disso, podem apresentar sintomas comportamentais que incluem hiperatividade, desatenção, impulsividade, agressividade, comportamentos autodestrutivos e acessos de raiva.

O aluno que acompanhamos,quando chegou na sala de aula subia em mesas, dependurava-se na janela, corria, atirava-se no chão, gritava e chorava. Tal comportamento afetou a dinâmica da turma, pois eles ficavam assustados com as atitudes do colega. Aos poucos ele foi se familiarizando com o ambiente, mas necessitando de atividades diferenciadas, porém ao final do ano já trabalhava sentado em sua classe ao lado de outros dois colegas que também estão adquirindo as noções básicas da lecto-escrita. No entanto, as queixas da professora decorrem do fato que “tudo o que foi construído no ano anterior foi apagado nas férias” (a regressão citada anteriormente).

A maior dificuldade encontra-se na falta de retorno por parte do aluno, o que é característico do transtorno, ele não olha nos olhos, possui linguagem bastante comprometida, não obedece a ordens simples, não se concentra em atividades que não envolvam o manuseio de livros ou revistas que ele possa olhar e enfrenta sérios prejuízos na interação social de maneira geral. Até então a presença ou não de deficiência mental é uma incógnita e o menino necessita de atividades que o estimulem nas áreas cognitiva, motora e sócio-afetiva.

Segundo Nilsson (2003), a criança autista não compreende que o mundo objetivo e o mundo interpessoal funcionam de modos diferentes. Se alguém tirar um brinquedo de uma criança autista, ela estenderá a mão para o objeto, sem olhar para a pessoa para descobrir porque ela o tirou dela, falta a habilidade de usar contato olho a olho.

A autora afirma que na área da comunicação, um sintoma precoce é o entendimento sobre compartilhar experiências com outras pessoas. Para chamar a atenção do adulto, crianças autistas apontam para objetos muito mais tarde no seu desenvolvimento, podendo nunca fazê-lo. Nilsson (2003) também diz que estas crianças não podem estabelecer diálogo com a mãe que inclua a habilidade de interpretar as expressões emocionais da mesma como um comentário e cita um exemplo: o olhar para ver se há ou não razão para temer quando um estranho se aproxima.

Este aspecto, segundo a autora é um dos problemas cruciais de comunicação para pessoas com autismo – é complicado para eles iniciar um diálogo que pressuponha o compartilhamento de emoções o que uma criança “normal” faz antes de um ano.

Nilsson (2003) afirma que o autista tem habilidade de articular e imitar, mas não a capacidade de entender completamente a comunicação. Segundo ela, muitos precisam ser ensinados sobre o modo adequado de iniciar a comunicação, ainda que tenham o seu próprio modo de fazê-lo.

A autora também destaca que as funções de comunicação mais avançadas, como comentar, dar informação, pedir informação e compartilhar emoções são mesmo mais difíceis para pessoas com autismo.

Conforme Nilsson, em geral, pessoas com autismo falam melhor do que entendem. Crianças sem deficiência desenvolvem o caminho oposto. Além disso, segundo ela, algumas crianças com autismo fazem um número excessivo de perguntas por que então confusas ou estressadas ou porque não entendem o que as outras pessoas sabem ou desconhecem. Outras pessoas com autismo travam longos monólogos sobre algo de interesse para elas sem perceber que o ouvinte está se aborrecendo (ibidi, 2003). A linguagem está presente, mas existe falta de correspondência na sua comunicação, o que também é percebido em alunos com psicose em função dos delírios.

Conforme a autora, crianças com autismo não desenvolvem variações na habilidade de fingir e imaginar em seu jogo, que é uma característica de crianças normais. 0s que podem imaginar fazem a mesma coisa mais freqüentemente do que uma criança “normal”. Nas crianças em um nível de desenvolvimento inicial, é possível encontrar somente atividades estereotipadas e repetitivas. Esta pessoa freqüentemente é incapaz de ter variações criativas por ela própria. O que elas fazem não pode ser visto como uma preferência, mas antes como uma inabilidade de criar, uma alternativa, pois têm uma desordem que, por definição, inclui dificuldades de imaginação. Algumas rotinas podem tornar-se uma obsessão, ou a tentação de reagir imediatamente aos seus impulsos é tão grande que não podem resistir a ela (NILSSON, 2003).

Conforme Scheuer (2002), as dificuldades comunicativas são acompanhadas por agressividade do indivíduo para com os outros e contra si mesmo, choros que alternam entre risos, gritos e outros comportamentos que podem ser considerados uma comunicação que o autista consegue estabelecer.

Da mesma forma que Nilsson, Scheuer (2002) afirma que o fascínio por movimentos, luzes, água e a questão das estereotipias não contribuem para o desenvolvimento do conhecimento e da linguagem ou comunicação. Isso porque a criança deposita totalmente a sua atenção para um só foco, acaba excluindo os demais estímulos do ambiente.

Outra questão levantada por Scheuer (2002) é que essas crianças não exploram o ambiente como deveriam. A falta de interesse, por objetos e seu caráter funcional, contribuem para que haja prejuízos para o desenvolvimento lingüístico e cognitivo.

Muitos livros trazem o Autismo como sendo uma psicose. Esta idéia gera controvérsias e não é muito aceita atualmente. Segundo Riviére (1995), na primeira metade do século XX, psiquiatras empregavam diversos nomes para designar síndromes psicóticas precoces semelhantes ao autismo: em 1906, Sanctis definiu o conceito de dementia precocissima, Heller em 1930, o de dementia infantilis, Bemder (1947) o de esquizofrenia infantil. O termo autismo era usado na psiquiatria adulta, por Bleuler, para definir a tendência de certos pacientes esquizofrênicos centrarem, em si mesmos, seu mundo imaginativo, encerrando-se em imagens auto-referidas (Riviére, 1995).

Segundo Nicolau (2005), Eugen Bleuler também identificou uma variedade de sinais e sintomas da esquizofrenia, que por começarem todos com a letra “A”, esses sintomas receberam a denominação de “os quatro As Bleulerianos”. Conforme o mesmo autor, Bleuler identificou seis diferentes sintomas como fundamentais: associações (ou seja, dissociações nos processos de pensamento), ambivalência, autismo, embotamento afetivo, avolição e prejuízo de atenção. Ao tentar determinar quais sintomas eram mais importantes ou característicos, Bleuler passou a usar, o que conhecemos por “quatro As”, que são: ambivalência afetiva, alteração do pensamento, alucinações e autismo

Mais tarde Kanner tomou o termo autismo emprestado para designar uma relação entre o distúrbio profundo do desenvolvimento de seus casos e a esquizofrenia adulta, estimulando a crença de que as crianças autistas têm um rico mundo imaginativo, auto-referido e no qual “se fecham” (Riviére, 1995). Segundo o autor, essa idéia de “bom potencial cognitivo” de Kanner foi questionada a partir dos anos sessenta, quando pesquisas mostraram que o autismo é caracterizado por deficiências importantes no desenvolvimento do mundo simbólico e imaginativo e que, em cerca de 70% dos casos é acompanhada de deficiência mental. Assim, o autismo passou a ser compreendido como um “distúrbio profundo do desenvolvimento”, hoje definido pelo DSM – IV por transtorno global do desenvolvimento e não como sintoma de psicose.

Até então já podemos notar a confusão que se cria, tanto pela história dos conceitos, quanto pelas características de cada condição, já descritas anteriormente. pois também o autismo e os outros transtornos globais do desenvolvimento se instalam dentro do desenvolvimento normal da criança, sendo que o autismo aparece em torno dos três anos de idade. Tanto no autista quanto no psicótico há lesão da senso-percepção e das funções do ego, é como se ambos estivessem vivendo em um mundo diferente do nosso.

O inicio da esquizofrenia no geral ocorre entre o final da adolescência e os trinta anos de idade, porém há relatos que apontam o início aos cinco ou seis anos de idade (DSM-IV, 2002) e pesquisas como a de Grünspun (1978), sobre os sintomas na infância.

Por isso é que tomamos como sujeito da pesquisa também um aluno autista: são condições parecidas. As formulações da área clínica são muito importantes, porém, como em sala de aula busca-se o desenvolvimento do educando em todas as áreas, respeitando suas especificidades, o próximo passo será delinear recursos didáticos específicos para o trabalho com estes alunos, visando possibilidades de inclusão.

NICOLAU. Paulo Fernando M. Esquizofrenia.Clínica Psiquiátrica de Londrina, Lonrina–PR,[20--]. Disponível em http: <www.psiquiatrianet.com.br/esquizofrenia/aprendendo01.htm>. Acesso em 03 nov.2005.

NILSON, Inger. A educação de pessoas com desordens do espectro auiístico e dificuldades semelhantes de aprendizagem. Temas sobre desenvolvimento, v. 12, n.68, p. 5-45, 2003.

NUNES FILHO, Eustachio Portela; BUENO, João Romildo; NARDI, Antonio Egidio. Psiquiatria e Saúde Mental: conceitos clínicos e terapêuticos fundamentais. São Paulo: Editora Ateneu, 2001.

RIVIÉRE, Angel. O Desenvolvimento da Criança Autista. In COLL, César; PALACIOS, Jesus; MARCHESI Álvaro (org); trad. Marcos ª G. Domingues. Desenvolvimento Psicológico e Educação _ Necessidades Educativas Especiais e Aprendizagem Escolar. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. V.3.

SCHEUER,Cláudia. Distúrbios da linguagem nos transtornos invasivos do desenvolvimento. In, BOSA, Cleonice; BAPTISTA, Cláudio Roberto. Autismo e educação: reflexões e propostas de intervenção. Porto alegre, Artemed, 2002.