REDUÇÃO DE COMPORTAMENTOS ABERRANTES EM CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL SEVERA OU MÚLTIPLA UTILIZANDO O PROCEDIMENTO DE REFORÇAMENTO DIFERENCIAL DE OUTROS COMPORTAMENTOS (DRO)

http://www.psiquiatriainfantil.com.br/congressos/uel2007/108.htm

Londrina, 29 a 31 de outubro de 2007 – ISBN 978-85-99643-11-2

REDUÇÃO DE COMPORTAMENTOS ABERRANTES EM CRIANÇAS COM DEFICIÊNCIA MENTAL SEVERA OU MÚLTIPLA UTILIZANDO O PROCEDIMENTO DE REFORÇAMENTO DIFERENCIAL DE OUTROS COMPORTAMENTOS (DRO)

Silvia Aparecida Fornazari

Lídia Mian Librazi

Suelen Barbosa Nascimento

Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium – UNISALESIANO – Lins/SP

RESUMO

O presente trabalho ocorreu em um hospital psiquiátrico na cidade de Lins/SP, no núcleo de reabilitação neuro infanto juvenil, que atende crianças e adolescentes com seqüelas de paralisia cerebral e com distúrbios neurológicos, sendo em sua maioria classificados como pessoas com deficiência mental severa ou múltipla. O objetivo geral foi reduzir comportamentos aberrantes que ocorriam durante sessões de estimulação sensorial e perceptual oferecidas a essas crianças. O trabalho foi realizado com doze crianças, com atendimentos de trinta minutos, duas vezes por semana. Os comportamentos aberrantes apresentados dificultavam os atendimentos e, geralmente, impossibilitavam sua continuidade. O procedimento consistiu na utilização do DRO, que foi selecionado considerando o repertório comportamental bastante limitado dos participantes, e visando ampliar esse repertório. Quando a criança apresentava comportamentos aberrantes, esses eram colocados em extinção e outros comportamentos reforçados. Como resultado pôde-se observar uma melhora na interação entre as crianças e as estagiárias de psicologia, além de uma melhora na interação com os objetos, o que demonstra um aumento do repertório comportamental adequado das crianças atendidas. O DRO possibilitou uma discriminação entre ambientes por parte das crianças, que passaram a se comportar de modo mais adequado durante os atendimentos, tornando-os efetivos.

Palavras-chave: Comportamentos aberrantes, Reforçamento Diferencial de Outros Comportamentos, Deficiência Mental Severa ou Múltipla.

INTRODUÇÃO

O presente trabalho surgiu da realização de Estágio de Núcleo Básico, no curso de Psicologia, que ocorreu em um hospital psiquiátrico na cidade de Lins/SP, no núcleo de reabilitação neuro infanto juvenil, com capacidade para cento e cinco leitos, que atende crianças e adolescentes de ambos os sexos, com seqüelas de paralisia cerebral e com distúrbios neurológicos, sendo em sua maioria classificados como pessoas com deficiência mental severa ou múltipla.

Tal população, ou seja, pessoas com deficiência mental severa, profunda ou múltipla, apresentam problemas de comportamento desde sua infância e, nem sempre esses comportamentos são submetidos a controle efetivo. Tais comportamentos dificultam sua interação com a sociedade e seu convívio familiar tende a ficar difícil pelo fato das pessoas ao seu redor não saberem o que fazer quando essas pessoas emitem comportamentos aberrantes.

Comportamentos aberrantes são comportamentos indesejados e que contribuem para a estigmatização social da pessoa com deficiência mental severa ou múltipla (FORNAZARI, 2000).

De acordo com Saunders e Saunders (1994), citados por Fornazari (2005), dentre os comportamentos aberrantes freqüentemente exibidos por indivíduos com deficiência mental, encontram-se estereotipias, comportamentos autolesivos, e agressões, que são algumas vezes referidos também como comportamentos mal adaptados. Os comportamentos aberrantes podem causar condições médicas sérias, isolamento social, problemas com cuidados pessoais e educação, além de dificuldades na comunidade em que vivem.

“Estereotipias são comportamentos repetitivos que ocorrem em alta freqüência e não parecem ter qualquer função adaptativa” (SCHROEDER, 1970). Respostas específicas variam de indivíduo para indivíduo e podem incluir movimentos complexos de mãos e dedos, balançar o corpo, movimentos “em ondas” da cabeça e movimentar objetos imaginários. Esses comportamentos também são chamados de comportamentos de auto-estimulação, o que implica que a função do comportamento de estereotipia é prover auto-estimulação para o indivíduo que o emite (WHITMAN, SCIBAK E REID, 1983). A interação entre o ambiente e o comportamento também poderia atuar sobre a funcionalidade do comportamento de estereotipia. Sob esse ponto de vista, o comportamento seria mantido pelas conseqüências ambientais que sua ocorrência causaria. Outra hipótese seria a de que a estereotipia refletiria não mais do que modelos de comportamentos supersticiosos, que teriam sido ocasionalmente modelados e mantidos por reforçamento intermitente (SPRADLIN; GIRARDEAU, 1966 citados por FORNAZARI,2005).

Respostas estereotipadas chamam a atenção devido à sua natureza “bizarra”, mas geralmente estes comportamentos não causam qualquer prejuízo para o indivíduo,entretanto atrapalham esforços em educar e treinar os indivíduos que os emitem. (FORNAZARI, 2005, p.14)

Podemos definir comportamentos autolesivos como comportamentos que produzem lesões no próprio corpo do indivíduo que os emite e podem ser vistos como uma forma de estereotipia, ocorrendo em alta freqüência. Diferentemente dos comportamentos estereotipados, os autolesivos podem resultar em danos permanentes ou até em morte do indivíduo que os emite. Bater a cabeça, morder e arranhar são as formas mais comuns de comportamentos autolesivos e cerca de 50% dos indivíduos com tais comportamentos apresentam formas múltiplas dos comportamentos citados (SCHROEDER; MULICK; ROJAHN, 1980). Assim como os comportamentos estereotipados, comportamentos autolesivos poderiam servir como estimulação, uma vez que são mais freqüentes em ambientes com pouca estimulação do que em ambientes que proporcionem maior estimulação (WHITMAN, et al., 1983). Outro ponto de vista sugere que comportamentos autolesivos são aprendidos e têm duas possíveis explicações: fuga de eventos aversivos ou obtenção de reforçadores sociais, como atenção (BACHMAN, 1972). Ainda existem pesquisadores que consideram a possibilidade de uma base orgânica (LESCH; NYHAN, 1964, citados por WHITMAN, et al., 1983).

A agressão é definida como qualquer comportamento que tenha a função de machucar, lesar ou destruir (BARON; BYRNE; GRIFFITT, 1974), e “birras” geralmente se referem a uma combinação de comportamentos como chorar, gritar, jogar objetos, atacar pessoas e agressão autodirigida, como nos comportamentos autolesivos (GARDNER,1978).(FORNAZARI, 2005, p. 14)

Considerando os comportamentos aberrantes, em uma revisão sistemática da literatura, Whitman e Scibak (1981) incluíram comportamentos inapropriados como vomitar, ruminar, roubar objetos, engolir objetos, agressões, “birras”, retirar a roupa em público e masturbação em público. Assim como comportamentos de estereotipia e autolesivos, estes comportamentos podem ter implicações negativas para os indivíduos que os emitem.

Não podemos desconsiderar que os comportamentos aberrantes, de uma forma ou de outra, são sempre resultado da história de vida; ou, mais precisamente de acordo com a análise comportamental, são o resultado da história de reforço e punição das pessoas com deficiência mental, ou seja, da história de aprendizagem operante de um indivíduo desde o seu nascimento (BAUM, 1999).

Resulta daí a necessidade de pesquisar procedimentos que possam efetivamente tornar a pessoa com deficiência menos estigmatizada. No caso da população deste estudo, com deficiência mental severa ou múltipla considera-se essa necessidade como um desafio maior. Pesquisadores têm mostrado que as instituições bem pouco sabem como trabalhar nesse sentido (GOYOS, 1995; MARINS, 1996; FERREIRA, 1997 citados por FORNAZARI, 2005). A Análise Experimental do Comportamento tem trazido grandes contribuições para o tratamento dos problemas citados.

Vários procedimentos têm sido utilizados para reduzir a freqüência desses comportamentos aberrantes, entre eles, os procedimentos de reforçamento diferencial. Quatro tipos de reforçamento diferencial são descritos pela literatura da área: Reforçamento Diferencial de Outros Comportamentos (DRO), Reforçamento Diferencial de Comportamentos Incompatíveis (DRI), Reforçamento Diferencial de Baixos Índices de Comportamentos (DRL) e o Reforçamento Diferencial de Comportamentos Alternativos (DRA).

Segundo Catania (1999), reforço diferencial é o

reforço de algumas respostas, mas não de outras, dependendo das propriedades das respostas como a intensidade, as propriedades temporais, topográficas ou outras (incluindo os estímulos na presença dos quais elas são emitidas); o reforço diferencial define as classes operantes. Quando a proporção de respostas dentro dos limites da classe operante aumenta como resultado do reforço diferencial, o responder é denominado diferenciado. (CATANIA, 1999, p. 418 – 419)

Esquemas de reforço diferencial, especialmente, quando os reforçadores dependem do espaçamento temporal das respostas. As contingências podem ser baseadas em intervalos entre as respostas (interresponse times ou IRTs), taxas de respostas ou períodos sem respostas. Esses esquemas geralmente são programados para o responder operante livre, mas também podem ser programados em tentativas discretas. .(CATANIA, 1999, p.401)

No presente trabalho optamos por utilizar o Reforçamento Diferencial de Outros Comportamentos (DRO), considerando prioritariamente o repertório essencialmente limitado apresentado pela clientela atendida. A utilização de tal procedimento cria a possibilidade de extinguir o comportamento aberrante e reforçar qualquer comportamento adequado, aumentando assim, o repertório comportamental das crianças, e portanto qualquer comportamento que não fosse inadequado, assim como andar ou se movimentar pela sala, brincar ou interagir com objetos e estagiárias deveria ser reforçado, visando ampliar esse repertório.

Justificativa

Dentro dos estágios de ENB III e IV, optamos por estar desenvolvendo um trabalho de estimulação sensorial e perceptual com crianças institucionalizadas em um hospital psiquiátrico da cidade de Lins/SP, este interesse surgiu após uma visita na mesma instituição. Inicialmente nosso objetivo era melhorar, mesmo que singelamente, a qualidade de vida dessas crianças, através da possibilidade de melhor interação com objetos e/ou pessoas.

Com este objetivo iniciamos um projeto que tinha por objetivo a estimulação sensorial e perceptual, através de atendimentos individualizados. Contudo, o desenvolvimento do trabalho esbarrou em um problema: as crianças apresentavam um número bastante grande de comportamentos aberrantes, e este fator impossibilitava o desenvolvimento dos atendimentos da maneira planejada.

Com o objetivo de reduzir os comportamentos aberrantes apresentados pela clientela, desenvolvemos este trabalho ora apresentado, visando possibilitar às crianças, o acesso efetivo às vantagens oferecidas pelo trabalho de estimulação sensorial e perceptual.

Outra justificativa a ser apresentada trata-se da possibilidade de estabelecer um controle comportamental sobre tais comportamentos aberrantes. Este fator poderia atuar como instrumento no trabalho de profissionais de várias áreas do conhecimento, com relação ao trato com as pessoas que apresentam comportamentos aberrantes em seus repertórios comportamentais.

Objetivo Geral

Reduzir comportamentos aberrantes que ocorriam durante sessões de estimulação sensorial e perceptual oferecidas a essas crianças.

Objetivos Específicos

- Proporcionar um ambiente estimulante a essas pessoas;

- Compreender suas necessidades participando de seu cotidiano;

- Contribuir para a redução da sua estigmatização social.

MÉTODO

Participantes

O trabalho foi realizado com doze crianças do núcleo citado, com atendimentos de trinta minutos, duas vezes por semana.

Tabela 1 – Descrição dos participantes de acordo com idade, etiologia e diagnóstico.

Participante¹	Idade	Etiologia	Diagnóstico
Rafael	6 anos	Hidrocefalia	Deficiência Mental Moderada CID F 72.1
Bárbara	7 anos	Não Especificada	Deficiência Mental CID F72.0 E Esquizofrenia
João	7 anos	Microcefalia CID F 06.8	Deficiência Mental Grave F 72.0
Diego	7 anos	Microcefalia Mais Tetraplégia, Deficiência Visual Mais Ocnstipação Intestinal Crônica	Deficiência Mental Profunda CID F 73.0
Ricardo	7 anos	Criança Pré-Termo, Baixo Peso, Paralisia Cerebral	Deficiência Mental Grave CID F 72.0
Raul	8 anos	Paralisia Cerebral (Hemiplegia)	Deficiência Mental Leve CID F 70.1
Luana	8 anos	Paralisia Cerebral	Deficiência Mental Grave Cid F 72.0
Gabriela	10 anos	Paralisia Cerebral, Desnutrição, Epilepsia, Atraso No Desenvolvimento, Microssomia, Raquitismo, Varicela	Deficiência Mental Não Identificada CID F 73.0
Bruno	11 anos	Diagnóstico De Autismo Não Realizado	Deficiência Mental Moderada CID F 71.0 E F 84.0
Celso	12 anos	Não Especificada	Deficiência Mental Grave CID F 72.0
Daniela	17 anos	Epilepsia, Paralisia Cerebral	Deficiência Mental Grave CID F 72.0
Gisela	19 anos	Paralisia Cerebral	Deficiência Mental Grave CID F 72.0

1 Os nomes dos participantes são fictícios.

Local

Hospital psiquiátrico na cidade de Lins/SP, no núcleo de reabilitação neuro infanto juvenil, com capacidade para cento e cinco leitos, que atende crianças e adolescentes de ambos os sexos, com seqüelas de paralisia cerebral e com distúrbios neurológicos, sendo em sua maioria classificados como pessoas com deficiência mental severa ou múltipla.

Procedimento

O trabalho foi realizado com doze crianças do núcleo citado, com atendimentos de trinta minutos, duas vezes por semana, utilizando brinquedos e brincadeiras que possibilitavam estimulação sensorial e perceptual, ou seja, com diferentes texturas, cores, tamanhos, sons e temperaturas.

Quando ocorriam comportamentos aberrantes, era então utilizado o procedimento de DRO, que consistia em colocar o comportamento aberrante em extinção e reforçar a ocorrência de qualquer outroc omportamento emitido.

RESULTADOS

Os atendimentos foram realizados no próprio núcleo de reabilitação, nas salas: de psicologia, terapia ocupacional, estimulação de bebês e fisioterapia. Os materiais utilizados podem ser considerados de fácil acesso, e disponíveis no nosso cotidiano, tais como, brinquedos e livros de estimulação tátil, brinquedos de estimulação sonora, fantoches e brinquedos coloridos de diversas formas e cores para estimulação visual, perfumes para estimulação olfativa, além da estimulação tátil das estagiárias, e brinquedos levados pelas mesmas, assim, como bolsa de água quente e fria para complementação das atividades propostas.

Como resultado do uso do procedimento de DRO, pôde-se observar uma melhora na interação entre as crianças e as estagiárias, além de uma melhora na interação com os objetos, o que demonstra um aumento do repertório comportamental adequado das crianças atendidas.

Como esperado, os dados revelam que com a introdução do DRO, os comportamentos aberrantes tiveram um aumento em freqüência, para então serem reduzidos. Esse fato pode ser compreendido pelos resultados do procedimento de extinção inerente ao procedimento de DRO, ou seja, o número de comportamentos aberrantes sofreu um acréscimo, para só então ser efetivamente reduzido.

Sob certas circuntâncias a curva (de extinção) pode ser perturbada por um efeito emocional. O não-reforço de uma resposta leva não somente a uma extinção operante, mas também a uma reação comumente denominada frustração ou cólera. (SKINNER, 2003, p. 76-77).

Este procedimento possibilitou uma discriminação por parte das crianças, que passaram a se comportar de modo mais adequado durante os atendimentos, tornando-os efetivos. Assim, as interações estagiárias-crianças foram melhorando a cada atendimento, o que possibilitou resultados satisfatórios.

Quando o comportamento muda diante da mudança do estímulo discriminativo, os analistas de comportamento denominam essa regularidade de discriminação. (BAUM, 1999, p.112).

Em outras palavras, seria um erro pensar a discriminação como um evento privado que precede e então causa a mudança pública no comportamento. Em geral, a discriminação nunca é um evento privado; a única exceção reside no modo como alguns analistas do comportamento tratam do autoconhecimento.(BAUM, 1999, p.113).

Ou seja, durante os atendimentos, as crianças puderam comportar-se mais adequadamente, emitindo um número de comportamentos aberrantes que podia ser manejado pelas estagiárias e não prejudicando o andamento do atendimento que se referia à estimulação sensorial e perceptual desenvolvida. Contudo, fora dos atendimentos, os comportamentos aberrantes persistiam, o que leva ao entendimento de que a ampliação dos procedimentos ora apresentados aos outros profissionais da instituição, seria de extrema relevância ao desenvolvimento de seus respectivos atendimentos com a clientela estudada.

DISCUSSÃO

“A probabilidade de uma pessoa responder de determinada maneira por causa de uma história de reforço operante muda à medida que as contingências mudam.” (SKINNER, 2000, p.52). É isso que se pode concluir: alterar as contingências ambientais para que conseqüentemente, modificações pudessem ser obtidas no repertório comportamental das crianças atendidas.

Outro fato que se pode concluir dos dados levantados consiste em que indivíduos com deficiência mental severa, profunda ou múltipla precisam de atendimento individualizado, visto que a complexidade dos comportamentos apresentados pelas crianças, e a análise funcional decorrente dos mesmos, precisa de um estudo e treinamento específicos para um adequado uso de procedimentos como o DRO.

Esses apontamentos levantam a necessidade de desenvolver um trabalho com os profissionais que trabalham com pessoas com as características da população ora estudada. Esses profissionais precisam desenvolver habilidades no manejo dos comportamentos inadequados de seus pacientes, de forma que possam interagir com eles de maneira adequada. Ainda considerando a tais profissionais, mas também outros segmentos da sociedade, as expectativas que podem ser observadas em relação ao papel da família e do professor são também relevantes.

Concluindo, para futuros trabalhos, seria de extrema relevância estender os efeitos conseguidos durante os atendimentos para o cotidiano das crianças através do treinamento dos profissionais, tanto na estimulação sensorial e perceptual, quanto no controle comportamental. Um trabalho nesse sentido poderia efetivamente trazer melhoria na qualidade de vida da população ora estudada, assim como a redução do preconceito e da estigmatização social.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BACHMAN, J. A. Self-injurious behavior: A behavioral analysis. Journal of Abnormal Psychology. n. 80, p. 211-224, 1972.

BAUM, W. M. Compreender o Behaviorismo. Ciência, Comportamento e Cultura. Porto Alegre: Editora Artes Médicas Sul Ltda, 1999.

CATANIA, A. C. Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. 4. ed., Porto Alegre: Artes Médicas Sul, 1999.

FORNAZARI, S. A. Redução de comportamentos inadequados em portadores de deficiência mental, no treino para o trabalho. Dissertação de mestrado não publicada, UFSCAR, São Carlos, SP, 2000.

FORNAZARI, S.A. Comportamentos inadequados e produtividade em pessoas com deficiência mental ou múltipla em ambiente educacional. Tese de doutorado não publicada, UNESP -Araraquara, SP, 2005.

SCHROEDER, S. R. Usage of stereotypy as a descriptive term. Psychological Record. n. 20, p. 337-342, 1970.

_______; MULICK, J. A.; ROJAHN, J. The definition, taxonomy, epidemiology, and ecology of self-injurious behavior. Journal of Autism and Developmental Disorders. n. 10, p. 417-432, 1980.

SKINNER, B.F. Ciência e Comportamento Humano. 11 ed., São Paulo:Martins Fontes, 2003

WHITMAN, T. L.; SCIBACK, J. W. Behavior modification research with the mentally retarded: treatment and research perspectives. In J. L. MATSON; J. R. MCCARTNEY (Eds.), Handbook of behavior modification with the mentally retarded. New York:Plenum, 1981.

______; _______.; REID, D. H. Behavior modification with the severely and profoundly retarded - research and application. New York: Academic Press, 1983.

AGRADECIMENTOS

Agradecemos à estagiária Rachel Sanches Pereira Goulart, que participou da parte prática deste trabalho e concordou com a utilização dos dados de seus atendimentos para a confecção deste.

Agradecemos ainda, à instituição na qual o trabalho foi desenvolvido, bem como às crianças atendidas, pelo quanto nos ensinaram pela simples convivência no dia-a-dia, e conhecimento que nos proporcionaram construir.