CLASSE HOSPITALAR: PREVENÇÃO, ENFRENTAMENTO E ADESÃO AO TRATAMENTO EM CRIANÇAS COM CÂNCER

O tratamento do câncer e a hospitalização acarretam diversos estressores na vida do paciente infantil, de forma que estes estressores podem comprometer o desenvolvimento físico, intelectual e emocional dessas crianças. A possibilidade de utilizar a classe hospitalar, enquanto modalidade de atendimento em Educação Especial, como um ambiente facilitador considerando prevenção, enfrentamento e adesão ao tratamento em crianças com câncer foi o objetivo deste estudo. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica sobre o tema apontado, considerando também um estudo que teve por objetivo compreender as relações entre comportamento e câncer, especialmente, as contingências recorrentes na história de vida de pacientes oncológicos, que possam contribuir para o desenvolvimento ou adesão ao tratamento. Os resultados apontam para a necessidade de se considerar a relação que permeia a hospitalização infantil e refletir sobre a possibilidade de estratégias que visem uma contribuição para o tratamento oncológico em crianças, tendo a classe hospitalar como recurso para promoção de aspectos como prevenção, enfrentamento e adesão ao tratamento.

No Brasil, as modalidades de atendimento em Educação Especial são: escola especial, sala de estimulação essencial, classe especial, oficina pedagógica, classe comum, sala de recursos, ensino com professor itinerante, classe hospitalar, atendimento domiciliar e centro integrado de Educação Especial (SEESP/MEC, 1994).

A legislação brasileira reconhece o direito de crianças e jovens hospitalizados ao atendimento pedagógico-educacional. A Declaração dos Direitos da Criança e do Adolescente Hospitalizados decorreu de formulação da Sociedade Brasileira de Pediatria e da Resolução do Conselho Nacional dos Direitos da Criança e do Adolescente, com a chancela do Ministério da Justiça em 1995. Essa modalidade de atendimento denomina-se classe hospitalar, prevista pelo Ministério da Educação e do Desporto em 1994, por meio da publicação da Política Nacional de Educação Especial (MEC/SEESP, 1994).

O tratamento do câncer infantil configura-se em uma experiência traumática. A hospitalização, o tratamento prolongado, o tempo considerável de hospitalização, os procedimentos invasivos e desagradáveis, o afastamento da criança do seu ambiente familiar, o confronto com a dor, a limitação física e o medo da morte são aspectos presentes neste processo que merecem notável atenção, pois representam estressores importantes que estão presentes no tratamento do câncer infantil. Para enfrentar essas novas situações, a criança necessita utilizar estratégias em busca de adaptação. (MOTTA E ENUMO, 2004). A classe hospitalar pode descrever um importante papel nesta questão.

Além dos aspectos prejudiciais da própria doença, as condições da hospitalização podem comprometer a criança de forma a afetar sua totalidade no que diz respeito aos seus aspectos físicos, intelectuais e emocionais. (PEDROSA; MONTEIRO; LINS; PEDROSA; MELO, 2007).

Autores como Chaves (1976), Samudzhen (1954), Turkevich (1955), Friedman (1969) e outros citados por Chiattone (1992) acreditam na relação do estresse como fator importante no desenvolvimento e/ou agravamento da neoplasia. As situações de estresse crônico determinam efeitos que interferem em mecanismos fisiológicos, tendo os estados emocionais uma contribuição para o surgimento e evolução de tumores.

Lê Shan (1992), Simonton, Simonton e Creighton (1987) e outros estudiosos do assunto, que relacionam o câncer com aspectos psicológicos, verificaram o enfraquecimento do sistema imunológico provocado por estresse e depressão, como fatores a contribuir no desenvolvimento da formação do tumor. (CARVALHO, 2002).

Muitos pesquisadores ressaltam a importância de intervenções psicossociais que minimizem o medo, a angústia e a ansiedade, tanto das crianças quanto dos familiares e profissionais de saúde frente aos procedimentos invasivos. (MOTTA E ENUMO, 2004).

Estudando o desenvolvimento psicológico da criança, Zannon (1991) discute aspectos da intervenção comportamental no ambiente hospitalar em nosso país, com destaque para a despersonalização (grifo da autora) dos pacientes, decorrente da cultura hospitalar, que pode ser caracterizada pelo reforçamento (recompensa) de comportamentos deprimidos. Dessa forma, parece inevitável encontrar no hospital crianças com depressão. É fundamental, portanto, criar mecanismos para promover um ambiente que não reforce esses comportamentos e ajude a criança a enfrentar as dificuldades da hospitalização e da doença. (MOTTA E ENUMO, 2004, p.03).

Nessa perspectiva, considerando a necessidade de uma atenção especial a esses estressores que configuram o contexto hospitalar infantil e considerando a influência de contingências de vida no agravamento da neoplasia, o presente trabalho analisa a possibilidade do desenvolvimento de uma educação especial que preocupe-se em atender essas contingências de forma a minimizar e/ou modificar seus comportamentos de risco. Considera-se que a possibilidade de obter resultados favoráveis em crianças poderia ser facilitada, pois estas ainda não possuem comportamentos cristalizados. Utilizar a classe hospitalar como um espaço que possibilite, além da transmissão de conteúdos pedagógicos, um ambiente reforçador, que viabilize a apreensão de aspectos que contribuam para a prevenção, enfrentamento e adesão ao tratamento em crianças com câncer pode facilitar o tratamento e contribuir para a saúde e qualidade de vida.

Os artigos encontrados foram correlacionados com uma pesquisa realizada pelas autoras (FERREIRA e FORNAZARI, 2007), que teve como participantes dez pacientes oncológicos, de duas instituições especializadas, com idades de 35 a 55 anos, de nível socioeconômico diversificado. A coleta de dados deu-se através de entrevistas, realizadas com base em um roteiro preestabelecido e gravadas. A análise dos dados considerou, entre outros objetivos, o conteúdo do relato verbal com relação às contingências recorrentes na história de reforço e punição desses participantes.

Os resultados demonstram uma preocupação com o atraso escolar em crianças que permaneciam hospitalizadas durante um período de suas vidas. (FONTES, 2005). Nesse estágio de vida estas crianças desenvolvem estratégias para viverem individualmente como também na coletividade, sendo fundamental para seu desenvolvimento cognitivo e psíquico, programas que atendam não só as necessidades do âmbito da saúde, como também as necessidades pedagógicas – educacionais. (FONSECA, 1999).

No entanto, é preciso deixar claro que tanto a educação não é elemento exclusivo da escola quanto a saúde não é elemento exclusivo do hospital. O hospital é, inclusive, segundo definição do Ministério da Saúde, um centro de educação. (FONTES, 2005, p.02).

Há uma necessidade em melhor conhecer essas relações entre hospitalização e políticas pedagógicos – educacionais, para que os profissionais elaborem propostas mais efetivas para repercutir de forma positiva na saúde e educação de crianças e adolescentes. (FONSECA, 1999).

Méndez, Ortigosa e Pedroche (1996) citados por Motta e Enumo (2004) identificam na hospitalização infantil importantes estressores, como: o ambiente hospitalar; a doença; a dor; a exposição a procedimentos médicos invasivos; a separação dos pais; o stress dos acompanhantes; a perda da autonomia, controle e competência pessoal; a incerteza sobre a conduta mais apropriada; a ruptura da rotina de vida e adaptação a uma nova rotina imposta e desconhecida; e a morte.

Tais estressores se intensificam devido ao tempo prolongado do tratamento. Mitre e Gomes (2004) apontam para o impacto que a hospitalização causa na criança, referindo-se ao afastamento da criança de sua vida cotidiana, do ambiente familiar, o confronto com a dor, a passividade e a limitação física, o que aflora sentimentos de culpa, punição e medo da morte.

Ajuriaguerra (1973) citado por Junqueira (2003) revela que a hospitalização leva a criança a experimentar sua fragilidade corporal devido ao adoecimento e vivenciar um estado de desamparo, promovendo reações como: estados depressivos, regressões, fobias e transtornos de comportamento em geral.

O câncer, por ser uma doença crônica, também expõe a criança e seus familiares a outras situações estressantes, que se somam à possibilidade de internação. De acordo com Eiser (1992), a criança com doença crônica, que necessita de visitas regulares ao hospital, pode encontrar dificuldades e obstáculos na sua vida social e familiar, como, por exemplo, a restrição do convívio social, ausências escolares freqüentes e aumento da angústia e tensão familiares. Acrescenta-se a esse quadro a necessidade de se adaptar aos novos horários, confiar em pessoas até então desconhecidas, receber injeções e outros tipos de medicação, ter que permanecer em um quarto, ser privada de atividades de brincar - situações estas que não faziam parte da vida da criança e que caracterizam uma hospitalização. (MOTTA E ENUMO, 2004, p.02).

Os resultados da pesquisa concluída que investigou a influência de comportamentos sobre o câncer, considerando causa e agravamento da doença, apontou para a existência de contingências recorrentes e comportamentos de pensar e sentir na história de reforço e punição dos participantes. Contingências como: ambiente constituído por relações conflituosas; preocupação e doação aos outros em detrimento de si mesmo; situações e/ou vivências marcadas por estresse, dificuldades e tristeza; sentimento de fracasso ou inferioridade; cobranças; dificuldades de expressar sentimentos e pensamentos; comportamento autoritário e/ou rígido; ensegurança e/ou medo; excesso de tarefas e responsabilidades; nervosismo, ansiedade e estresse; abandono de desejos ou não prioridade de desejos e necessidades; e conformismo. A análise de contingências investigou as várias situações de vida que o indivíduo passou antes e/ou durante a neoplasia e que possam ser significativas no desencadeamento/ agravamento desta. As contingências recorrentes levantadas através dos relatos dos dez participantes (Figura 1) mostram o quanto os fatores psicossociais influenciam na vida dos entrevistados.

Considerando os dados apontados por Ferreira e Fornazari (2007), cabe apontar que tais contingências recorrentes presentes na vida de pacientes oncológicos podem contribuir para o desenvolvimento ou agravamento da doença. Deste modo torna-se imprescindível, no trabalho com crianças com câncer, criar contingências positivas, onde a criança possa desenvolver comportamentos favoráveis ao enfrentamento e tratamento de sua doença, afastando-a de contingências negativas como as expostas no estudo.

Através dos resultados obtidos pelo levantamento bibliográfico e pela pesquisa existente, pode-se considerar a relação que permeia a hospitalização infantil e refletir sobre a possibilidade de estratégias que visem uma contribuição para o tratamento oncológico em crianças, tendo a classe hospitalar como recurso para promoção de aspectos como prevenção, enfrentamento e adesão ao tratamento.

O contexto hospitalar muitas vezes promove o estresse e a depressão nas crianças que passam por essa situação. Considerando a influência dessas contingências sobre a causa/agravamento do câncer, a depressão e o estresse fazem parte de contingências de risco. O desenvolvimento de possibilidades de intervenção a partir da educação especial, considerando a modalidade de atendimento classe hospitalar, para pacientes oncológicos infantis que utilize estratégias para modificar e/ou minimizar comportamentos que estejam associados a contingências de risco é importante. As contingências presentes no ambiente da criança, considerando as questões expostas pode influir de forma positiva no tratamento desses pacientes de maneira, possibilitando uma melhor qualidade de vida, ajudando também na adesão ao tratamento e no enfrentamento da doença.

É relevante destacar que por se tratar de crianças, o repertório comportamental ainda não está cristalizado considerando a sua história de reforço e punição, o que tende a contribuir no desenvolvimento e efetividade das possibilidade expostas neste trabalho.

CARVALHO, M. M. Psico-oncologia: história, características e desafios. Psicol. USP., São Paulo, v. 13, n. 1, 2002. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S010365642002000100008&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 25 Out 2006. doi: 10.1590/S0103-65642002000100008.

FONSECA, E. S. A situação brasileira do atendimento pedagógico-educacional hospitalar. Educ. Pesqui. , São Paulo, v. 25, n. 1, 1999 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-97021999000100009&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 08 Ago 2007.

FONTES, R. S.. A escuta pedagógica à criança hospitalizada: discutindo o papel da educação no hospital. Rev. Bras. Educ. , Rio de Janeiro, n. 29, 2005 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-24782005000200010&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 08 Ago 2007.

JUNQUEIRA, M. F. P. S.. A mãe, seu filho hospitalizado e o brincar: um relato de experiência. Estud. psicol. (Natal) , Natal, v. 8, n. 1, 2003 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-294X2003000100022&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 05 Ago 2007.

MITRE, R. M. A.; GOMES, R. A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de saúde. Ciênc. saúde coletiva , Rio de Janeiro, v. 9, n. 1, 2004 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232004000100015&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 05 Ago 2007.

MOTTA, A. B.; ENUMO, S. R. F. Brincar no hospital: estratégia de enfrentamento da hospitalização infantil. Psicol. estud. , Maringá, v. 9, n. 1, 2004. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-73722004000100004&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 05 Ago 2007.

MOTTA, A. B.; ENUMO, S. R. F.. Câncer infantil: uma proposta de avaliação das estratégias de enfrentamento da hospitalização. Estud. Psicol., Campinas, v.21, n.3, 2004. Disponível em: <http://pepsic.bvs-psi.org.br/sciel.php?script=sci_arttext&pid=S0103166X2004000300004&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0103-166X. Acesso em: 05 Ago 2007.

NUNES, S. O. V. Alterações neuroquímicas da depressão. In:Brandão,M.Z.S, Conte,F.C.S.,Brandão, F.S.Ingberman,Y.K., Moura,C.B., Silva,V.M.,Oliane,S.M.(Org), Sobre Comportamento e Cognição:Clínica,Pesquisa e Aplicação. 1^aed.Santo André,SP.ESETec Editores Associados,2003.v.12

PEDROSA, A. M. et al. Diversão em movimento: um projeto lúdico para crianças hospitalizadas no Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira, IMIP. Rev. Bras. Saude Mater. Infant. , Recife, v. 7, n. 1, 2007. Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1519-38292007000100012&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 05 Ago 2007.

Título do artigo	Autores e ano	Palavras-chave	Assunto
A Situação Brasileira do Atendimento Pedagógico-Educacional Hospitalar A escuta pedagógica à criança hospitalizada: discutindo o papel da educação no hospital	Fonseca / 1999 Fontes / 2005	Hospital / Educação Especial Pedagogia hospitalar	Classe hospitalar como modalidade atendimento em Educação Especial.
A mãe, seu filho hospitalizado e o brincar: um relato de experiência Brincar no hospital: estratégia de enfrentamento da hospitalização infantil Câncer infantil: uma proposta de avaliação das estratégias de enfrentamento da hospitalização A promoção do brincar no contexto da hospitalização infantil como ação de saúde	Junqueira / 2003 Motta e Enumo / 2004 Motta e Enumo / 2004 Mitre e Gomes / 2004	Hospitalização infantil Hospitalização / Câncer Infantil Hospitalização / Câncer Infantil Criança hospitalizada/ Promoção da saúde	Estressores acarretados pela hospitalização que podem comprometer o desenvolvimento infantil. .