http://www.psiquiatriainfantil.com.br/congressos/uel2007/263.htm |
|
Londrina, 29 a 31 de outubro de 2007 – ISBN 978-85-99643-11-2
INFLUÊNCIA DA FLEXIBILIDADE DO ASSENTO DA CADEIRA NO
DESEMPENHO MANUAL DE UM ALUNO COM PARALISIA CEREBRAL
ATÁXICA: ESTUDO DE CASO
Franciane Teixeira de Oliveira, Unesp, Marília-SP
Andréia Naomi Sankako, Unesp, Marília-SP
Lígia Maria Presumido Braccialli, Unesp, Marília-SP
Apoio Financeiro: CAPES/PROESP/SEESP/MEC/CNPq
RESUMO
Tendo em vista que a maioria dos alunos matriculados em salas especiais, principalmente com
paralisia cerebral, permanecem por longos períodos na postura sentada e, que estes alunos possuem
limitações motoras que podem influenciar nas atividades em sala de aula, buscou-se verificar neste
trabalho, a influência da flexibilidade do assento da cadeira escolar adaptada no desempenho
manual de um aluno com paralisia cerebral atáxica e a distribuição de pressão em dois assentos, em
de lona e um de madeira. Participou do estudo um aluno com paralisia cerebral atáxica, do gênero
masculino, com 13 anos de idade. O estudo foi realizado no Centro de Estudos da Educação e da
Saúde (CEES) da Unesp, campus de Marília. Para a realização do estudo, foi construída uma
cadeira com assento fixo de lona, regulagem de altura para o apoio de pés e abdutor de quadril,
regulagem de encosto e profundidade de assento, e, com um assento móvel de madeira. O aluno
realizou 6 tarefas de um protocolo de controle motor nos dois assentos da cadeira: de lona e de
madeira. Também foi realizado o registro da pressão e da área de contato realizado no assento pelo
aluno por um sistema de mapeamento de pressão, em postura estática. Para análise dos dados,
todas as tarefas foram pontuadas nos dois assentos para fins de comparação entre um assento e
outro. A pontuação das tarefas foi padronizada. O registro da pressão e da área de contato também
foi realizado nos dois assentos para fins de comparação. Em relação ao desempenho manual,
percebeu-se que o aluno teve dificuldades para realizar a maioria das tarefas e, encontrou-se que o
aluno teve melhor pontuação no assento de lona. Em relação à pressão e à área de contato exercida
no assento, observou-se que o pico de pressão foi maior no assento de madeira e, a área de
contato foi maior no assento de lona. Concluiu-se também que, outros estudos são necessários para
que estes resultados sejam comparados.
INTRODUÇÃO
A paralisia cerebral pode ser definida como uma lesão cerebral fixa e não progressiva que se
manifesta nos dois primeiros anos de vida por meio de distúrbios do movimento e da postura
(SCHWARTZMAN, 2004).
A paralisia cerebral do tipo atáxica é uma forma rara e tem origem cerebelar (SOUZA, 1998). Este
tipo de paralisia cerebral corresponde a aproximadamente 4% dos casos e, se caracteriza por
atraso no desenvolvimento acompanhado de déficits de coordenação e de equilíbrio (GAUZZI;
FONSECA, 2004). Alunos com este quadro podem ter dificuldades na escola e a sua mobilidade
reduzida.
Devido às dificuldades motoras destes indivíduos, existe uma tendência em mantê-los sentados por
períodos prolongados, em posturas inadequadas, principalmente na escola (BRACCIALLI;
MANZINI; VILARTA, 2001). Períodos prolongados na postura sentada podem causar
desconforto, dores e limitações na funcionalidade de membros superiores (APATSIDIS;
SOLOMONIDIS; MICHAEL, 2002).
A postura adequada de alunos, principalmente de deficientes físicos, parece favorecer um
aprendizado de qualidade. Portanto, na literatura, há controvérsias sobre qual mobiliário é o mais
adequado para posicionar esses alunos, para que o seu desempenho manual melhore e,
conseqüentemente, melhore seu rendimento escolar.
Para Myhr e Wendt (1991), uma cadeira ideal para crianças com paralisia cerebral é aquela que
proporciona maior estabilidade postural e, conseqüentemente, maximiza o grau de independência
funcional nos movimentos de braços e mãos. Para Myhr et al (1995), a cadeira ideal deve ter
encosto baixo, um apoio convexo em região lombar e uma órtese abdutora com um mecanismo de
bloqueio dos joelhos. Para Braccialli (2000) a cadeira escolar deve proporcionar ao aluno
segurança, conforto, estabilidade, de modo que supra suas dificuldades e potencialize suas
habilidades. Para Ratliffe (2000), o encosto e o assento da cadeira utilizado pela criança com
deficiência física devem ser contornados e preservarem as curvas da coluna. Este modelo de cadeira
na posição sentada aumentará a estabilidade e liberará os membros superiores para a realização de
tarefas funcionais.
Teixeira, Ariga e Yassuko (2003) relataram que existem dois tipos de assentos para pacientes com
paralisia cerebral: o assento anatômico e o assento digitalizado. O assento anatômico deve possuir
uma base rígida, confeccionado com compensado de madeira e forrado com espuma, e a parte
anterior deve ser 50% mais alta que a posterior. O assento digitalizado pode ser indicado quando há
deformidades estruturadas da pelve, como retroversão ou obliqüidade. Esse assento fornece
suporte mecânico para o tronco e quadril, de modo que fiquem estabilizados. O encosto pode ter:
base rígida, plana e alta; base rígida, plana e baixa; digitalizado e, reclinável em relação ao assento.
O importante é que o encosto deve ser construído em relação às condições do tronco do indivíduo
e, sua altura será definida pelo controle cervical. Uma inclinação de 10° posterior do encosto é a
suficiente para manutenção da funcionalidade de membros superiores.
Portanto, o objetivo desse estudo foi verificar a influência da flexibilidade do assento da cadeira
escolar adaptada no desempenho manual de um aluno com paralisia cerebral atáxica e a distribuição
de pressão nos dois assentos utilizados, lona e madeira.
MÉTODO
Este estudo foi realizado com um aluno de 13 anos com paralisia cerebral atáxica, do gênero
masculino. O responsável pelo aluno assinou o termo de consentimento livre e esclarecido para a
participação no estudo. O estudo foi realizado no Laboratório de Análise de Movimento do Centro
de Estudos da Educação e da Saúde (CEES), unidade II da Unesp de Marília-SP.
Para a coleta dos dados foi construída uma cadeira com assento fixo de lona, regulagem de altura
de apoio de pés e abdutor de quadril, regulagem de encosto e profundidade de assento, e, com um
assento móvel de madeira.
O participante realizou seis tarefas do protocolo de Tarefas de Controle de Motor de Membros
Superiores (McCLENAGHAN; THOMBS; MILNER, 1992), que mensuraram a performance dos
membros superiores em várias atividades: 1) deslocar uma bolinha de futebol de botão por meio de
toques com os dedos alternados até atingir o gol, no alcance máximo da mesa, na frente do
participante; 2) realizar a mesma atividade 1, porém com dois obstáculos colocados entre a criança
e o gol, fazendo com que a mão do participante mova-se em um trilha com curvas; 3) pegar 10
bolinhas de gude de dentro de uma caixa de 4 cm e colocá-las dentro de uma caixa de 7 cm aberta,
posicionada na frente do participante; 4) prender 8 prendedores de roupa em um varal com locais
determinados; 5) apertar um acionador de luz usando o polegar; 6) traçar com o lápis três figuras:
uma linha horizontal de 20 cm, um triângulo de lados com 10 cm e um círculo com 5 cm de raio.
Foi realizado, também, o mapeamento de pressão com o sensor de pressão Conformat da
Tekscan, nos dois assentos da cadeira, enquanto o aluno não começava a realizar as tarefas, ou
seja, na postura estática.
Portanto a coleta foi realizada em dois momentos: no assento de lona e no assento de madeira. O
aluno realizou todas as atividades em cada um dos assentos. A ordem de escolha dos assentos e da
realização das atividades foi feita aleatoriamente, por sorteio.
Para a análise dos dados, cada tarefa foi pontuada. As tarefas 1 e 2 foram pontuadas pela
quantidade de gols que o aluno fazia em um tempo de 10 segundos; nas atividades 3, 4 e 6, era
cronometrado o tempo total para a realização das tarefas e, na atividade 5, era contado o número
de apertos no acionador que o aluno realizava em um tempo de 15 segundos.
Portanto, como as tarefas eram pontuadas por meio de unidades diferentes, houve a necessidade de
padronizar essa pontuação. Então, cada tarefa foi pontuada de acordo com sua complexidade: as
tarefas 1, 2 e 3 valiam 10 pontos, pois exigiam menos da coordenação motora fina; as tarefas 4 e 5
valiam 20 pontos, pois exigiam maior coordenação para sua realização e, a tarefa 6 valia 30 pontos,
pois exigia maior coordenação fina e precisão. Portanto, as seis tarefas deveriam valer 100 pontos.
A análise do sensor de pressão foi realizada pelo seu respectivo programa, onde os dados de pico
de pressão em milímetro de mercúrio (mmHg) e, a área de contato em centímetros ao quadrado
(cm2 ) foram analisados nos dois assentos, quando o aluno estava em um postura sentada estática,
ou seja, não estava realizando as atividades.
RESULTADOS
O Gráfico 1 mostrou a pontuação do participante nas seis atividades nos assentos de lona e de
madeira. Nas atividades 1 e 6, o participante teve maior pontuação na lona. Nas atividades 2, 3, 4 e
5, não houve diferença da pontuação nos dois assentos. Portanto, a soma da pontuação do aluno no
assento de lona foi de 92,5 e, no assento de madeira foi de 80 pontos.
Gráfico 1 – Desempenho manual do aluno nas seis tarefas realizadas nos assentos de lona e de
madeira.
A Tabela 1 mostrou que o pico de pressão no assento de madeira foi maior do que no assento de
lona. No entanto, a área de contato foi maior no assento de lona, o que significa que neste assento a
pressão foi melhor distribuída.
Tabela 1 – Comparação do pico de pressão em mmHg e da área de contato em cm2 do aluno
no
assento de lona e de madeira.
|
Variáveis / Assentos
|
Lona
|
Madeira
|
|
Pico de pressão (mmHg)
|
279
|
380
|
|
Área de contato (cm2 )
|
412,36
|
392,83
|
DISCUSSÃO/CONCLUSÃO
Como foi verificado nos resultados, o aluno teve melhor desempenho em duas atividades no assento
de lona: a atividade 1 e a atividade 6. Na atividade 1, o aluno tinha que fazer gols em 10 segundos
e, na atividade 6, o aluno tinha que contornar 3 figuras em um menor tempo. Em relação à
complexidade, a tarefa 6 foi considerada a mais difícil, pois exigia maior coordenação motora fina e
precisão, limitações encontradas comumente em indivíduos com paralisia cerebral atáxica. A tarefa
1 exigia a dissociação de dedos, limitação encontrada em indivíduos com paralisia cerebral.
A tarefa 1, bem como a tarefa 2, exigiam planejamento e coordenação motora fina para sua
realização. Brown et al (1987) relataram que durante a realização de tarefas que exigem
manipulação motora fina, as crianças com paralisia cerebral geralmente empregam vários dedos e
realizam movimentos lentos e desajeitados. O resultado deste estudo coincidiu com a literatura, pois
mostrou que o participante teve dificuldades na realização das tarefas 1 e 2. O participante fez a
pontuação máxima de 10 pontos na tarefa 1 no assento de lona e, 5 pontos no assento de madeira.
Na tarefa 2, que também valia 10 pontos, o participante fez 5 pontos nos dois assentos.
A tarefa 6, bem como as tarefas 3 e 4 exigiam uma preensão de precisão. Na tarefa 3 o participante
tinha que pegar 10 bolinhas de gude de uma caixa pequena e colocá-las, uma de cada vez, em uma
caixa grande. Na tarefa 4, o participante tinha que pregar oito prendedores em um varal. Na tarefa
6 o participante tinha que contornar três figuras: um circulo, um triângulo e uma reta.
Para Gesell e Amatruda (2000) a preensão é uma habilidade motora delicada caracterizada pelo
emprego das mãos e dos dedos na aproximação preensora dos objetos e nos atos de pegá-los e
manipulá-los. Neste sentido Cans (2000) relatou que indivíduos com ataxia possuem déficits de
coordenação muscular, padrões de força anormais, assim como anormalidade de ritmo e acurácia,
durante a realização de atividades que exigem movimentos mais finos. Âshgren et al (2005)
relataram que a preensão desses indivíduos é pobre, imperfeita e desajeitada. Além disso, esses
indivíduos podem apresentar tremores aos movimentos finos. Os resultados do estudo mostraram
essas limitações no participante nas tarefas 4 e 6. Na tarefa 3, o participante fez a pontuação
máxima de 10 pontos nos dois assentos. Na tarefa 4, que valia 20 pontos, o participante pontuou
15 nos dois assentos. Na tarefa 6, o participante fez a pontuação máxima de 30 pontos no assento
de lona e, 22,5 pontos no assento de madeira.
Na tarefa 5, que exigia a oponência do polegar para apertar um acionador de luz, o participante fez
a pontuação máxima de 20 pontos. Este fato contradiz a literatura no que diz respeito à dissociação
dos dedos exigida para a realização da oponência de polegar. Eliasson et al (2006) relatou que há
limitações na dissociação de dedos em crianças com paralisia cerebral, assim como a lentidão,
fraqueza e, movimentos incoordenados de membros superiores.
Em relação ao tipo de assento utilizado no estudo, os resultados mostraram que um assento mais
flexível distribui melhor a pressão na região glútea, pois aumenta a área de contato. No entanto este
tipo de assento pode resultar em uma base mais instável.
Neste sentido, Aissaoui et al (2001) verificaram os efeitos de almofadas de assentos na estabilidade
dinâmica do sentar durante uma tarefa de alcance em usuários de cadeiras de rodas com paraplegia.
Neste trabalho foram utilizadas 3 tipos de almofadas: ar, espuma contornada e espuma plana de
poliuretano. Os indivíduos foram avaliados durante a realização de uma tarefa de alcance lateral.
Também foi utilizado um sensor de pressão para verificação do deslocamento de centro de pressão.
Como resultados, foram encontrados que o centro de pressão e a velocidade do centro de pressão
foi maior no assento de espuma contornado, do que nos outros dois assentos. Como conclusão, os
autores relataram que as almofadas de assento podem afetar o equilíbrio durante tarefas de alcance
que são importantes no dia-a-dia de indivíduos cadeirantes. McLeod (1997) relatou que os
colchões de ar e água de hospitais reduziam a pressão de interface, de 12% para 4%, quando
comparados com colchões de espuma.
Em relação à pressão no assento, os resultados do estudo mostraram que o participante teve um
pico de pressão de 279 mmHg na lona e, de 380 mmHg na madeira. Neste sentido, Kochhann,
Canali e Serafim (2004) relataram que pressões acima de 32 mmHg podem causar danos teciduais
ao indivíduo. Os autores relataram que este valor pode servir como parâmetro para mensurar a
eficácia de superfícies de suporte no alívio de pressão. Porém, para ter danos teciduais, é preciso,
além da alta pressão, longos períodos na postura.
Em relação à área de contato, os resultados mostraram que o participante teve uma maior área de
contato no assento de lona. A área de contato no assento de lona foi de 412,36 cm2 e, no assento
de madeira foi de 392,83 cm2 . Kochhann, Canali e Serafim (2004) realizaram um estudo com
indivíduos com lesão medular em cadeiras de rodas com assento de lona. Os autores relataram que
indivíduos com lesão medular apresentaram picos de pressão maiores que 200 milímetros de
mercúrio (mmHg), o que foi coincidente com este estudo. Apatsidis, Solomonidis e Michael (2002)
realizaram uma pesquisa para identificar 4 tipos de materiais de almofadas mais favoráveis ao
aumento da área de contato em indivíduos usuários de cadeiras de rodas. Os resultados
encontrados mostraram que almofadas de espuma demonstraram menor pico de pressão no
assento, o que significa que essas almofadas distribuíram maior pressão no assento, ou seja,
aumentaram a área de contato no assento.
Portanto, o estudo possibilitou concluir que a maioria das tarefas foram realizadas com alguma
dificuldade pelo participante e, o tipo de assento pareceu interferir na realização das tarefas. O
participante teve melhor pontuação nas tarefas 1 e 6 no assento de lona, nas quais fez a pontuação
máxima, 10 pontos e 30 pontos, respectivamente. Na tarefa 3 o participante realizou a pontuação
máxima, 10 pontos, nos dois assentos. Na tarefa 5, o participante também realizou a pontuação
máxima de 20 pontos nos dois assentos. Nas atividades outras atividades a pontuação do aluno foi
igual nos dois assentos.
Quanto à área de contato do assento, observou-se que no assento de lona a área de contato foi
maior, ou seja, pressão foi distribuída melhor distribuída, não se concentrando em um ponto
específico. Por outro lado, uma maior área de distribuição de pressão, pode significar má postura e
desequilíbrio do aluno.
Também concluiu-se que o assento de madeira teve maior pico de pressão do que o assento de
lona. O assento de madeira, por ser rígido, concentra uma maior pressão em determinados locais, o
que faz com que o pico de pressão aumente em uma menor área. No entanto, o assento rígido pode
dar maior estabilidade postural à esses sujeitos.
Seria interessante que mais sujeitos com este quadro fossem avaliados para comparação dos
resultados encontrados neste estudo.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ÂSHGREN, I. et al. Ataxia, autism, and the cerebellum: a clinical study of 32 individual with
congenital ataxia. Developmental Medicine & Child Neurology, v.47, p.193-198, 2005.
AISSAOUI, R. et al. Effect of seat cushion on dynamic stability in sitting during a reaching task in
wheelchair users with paraplegia. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, v.82, p.274-281, feb 2001.
APATSIDIS, D.P.; SOLOMONIDIS, S.E.; MICHAEL, S.M. Pressure distribution at the seating
interface of custom-molded wheelchair seats: effect of various materials. Archives of Physical
Medicine and Rehabilitation, v.83, p. 1151-1156, 2002.
BRACCIALLI, L.M.P. Influência da utilização do mobiliário adaptado na postura sentada de
indivíduos com paralisia cerebral espástica. 2000. Tese (Doutorado em Educação Física).
Faculdade de Educação Física, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2000. 118f.
BRACCIALLI, L.M.P.; MANZINI, E.J.; VILARTA, R. Influências do mobiliário adaptado na
performance do aluno com paralisia cerebral espástica: considerações sobre a literatura
especializada. Revista Brasileira de Educação Especial, v.7, n.1, 2001.
BROWN, J.K. et al. A neurological study of hnad fuction of hemiplegic children. Developmental
Medicine & Child Neurology, v.29, p.287-304, 1987.
CANS, C. Surveillance of cerebral palsy in Europe: a collaboration of cerebral palsy surveys and
registers. Developmental Medicine &Child Neurology, v.42, p.816-824, 2000.
ELIASSON, A.C.; FORSSBERG, H.; HUNG, Y.C.; GORDON, A.M. Development of hand
function and precision grip control in individuals with cerebral palsy: a 13-year follow-up study.
Pediatrics, v.118, n.4, p.e1226-e1236, oct 2006.
GAUZZI, L.D.V.; FONSECA, L.F. Classificação da Paralisia Cerebral. In: LIMA, C.L.A.;
FONSECA, L.F. Paralisia Cerebral – Neurologia, Ortopedia e Reabilitação. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2004, p.37-44.
GESELL, A.; AMATRUDA, C.S. Psicologia do desenvolvimento do lactente e da criança
pequena. Tradução de Vera Lúcia Ribeiro. São Paulo: Atheneu, 2000.
KOCHHANN, A.R.S.; CANALI, N.; SERAFIM, M.A.P. Comparação de picos de pressão em
assento flexível em portadores de lesão medular e indivíduos normais: uma avaliação por interface
de pressão. Acta Fisiátrica, v.11, n. 3, p.95-100, 2004.
McCLENAGHAN, B.A.; THOMBS, L.; MILNER, M. Effects of seat-surface inclination on
postural stability and function of the upper extremities of children with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology, n. 34, p.40-48, 1992.
McLEOD, A.G. Principles of alternating pressure surfaces. Advances in Wound Care, v.10, n.7, p.
30-36, 1997.
MYHR, U.; WENDT, L.V. Improvement of fuctional sitting position for children with cerebral
palsy. Deveopmental Medicine & Child Neurology, v.33, p.246-256, 1991.
MYHR, U. et al. Five-year follow-up of function sitting position in children with cerebral palsy.
Developmental Medicine & Child Neurology, v.37, p.587-596, 1995.
RATLIFFE, K.T. Fisioterapia clínica pediátrica: guia para a equipe de fisioterapeutas. São
Paulo: Santos, 2000. p. 163-217.
SCHWARTZMAN, J.S. Paralisia Cerebral. Arquivos Brasileiros de Paralisia Cerebral, v.1, n.1,
p.4-17, Set/Dez, 2004.
SOUZA, A.M.C. Prognóstico funcional da paralisia cerebral. IN: SOUZA, A.M.C.;
FERRARETO, I. Paralisia cerebral: aspectos práticos. 2.ed., São Paulo: Memnon, 1998. p. 33-37.
TEIXEIRA, E.; ARIGA, M.Y.; YASSUKO, R. Adaptações. In: TEIXEIRA, E.; SAURON, F.N.;
SANTOS, L.S.B.; OLIVEIRA, M.C. Terapia Ocupacional na reabilitação física. São Paulo:
Roca, 2003. p. 129-191.
