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Londrina, 29 a 31 de outubro de 2007 – ISBN 978-85-99643-11-2

OBSERVAÇÃO DO DESEMPENHO MOTOR DA CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA FÍSICA POR INTERMÉDIO DA BRINCADEIRA: UM ESTUDO DE CASO
Juliana Edwiges Martinez
UFSCar – Universidade Federal de São Carlos


RESUMO

Para a evolução otimizada das funções motoras de uma criança, é necessário que a mesma participe de um meio físico onde tenha liberdade para movimentar-se. Além de espaço físico apropriado, podem ser necessários também estímulos que instiguem a curiosidade e, por conseguinte, a exploração. O brincar é composto por elementos ricos em motivação e de alto grau de liberdade, enquanto a criança brinca, sua atenção está concentrada na atividade. Neste trabalho foi estudada a influência da brincadeira sobre a atividade motora voluntária com o objetivo de mostrar que a brincadeira permite a observação do ato motor e das alterações do movimento. O caminho metodológico percorrido foi o da pesquisa qualitativa. Neste tipo de trabalho, têm-se como opção metodológica a pesquisa-ação e como técnicas para coleta de dados a entrevista e a observação participante que será registrada no Diário de Campo. Participou deste trabalho uma criança com diagnóstico médico de distúrbio motor, com idade cronológica de cinco anos matriculada na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Tupã / SP. Os critérios estabelecidos para a seleção do sujeito é que o mesmo não apresentasse deficiências visual, auditiva ou sensorial e, que demonstrasse, por gestos corporais / faciais ou pela fala, a compreensão do ambiente em que se encontra. A Observação e coleta dos dados foi realizada nas dependências da sala de fisioterapia da APAE em um único encontro com o participante da pesquisa. Notamos que o brincar foi uma estratégia motivacional utilizada como um caminho para que a criança (participante) demonstrasse voluntariamente suas atitudes físicas. Percebemos que a brincadeira teve papel facilitador no que se diz respeito à observação, direcionando-nos as reais características de cada criança. Com os resultados temos o intuito de chamar a atenção do leitor para uma nova visão que vem surgindo de avaliar nossas crianças de uma forma mais agradável e dinâmica.  Atualmente são poucos os registros que trazem a brincadeira embutida no protocolo avaliativo.

Palavras-chave: Brincadeira, observação, criança, distúrbio motor, atividade voluntária.

INTRODUÇÃO
O desenvolvimento motor normal é definido por Bobath e Bobath (1989, p. 1) como “um desabrochar gradual das habilidades latentes de uma criança”. Estudiosos como Shumway-Cook e Woollacott (2003, p. 188) explicam que “o desenvolvimento é um processo complexo, com novos comportamentos e novas habilidades surgindo da interação entre a criança, seus sistemas nervoso e musculoesquelético em desenvolvimento e o ambiente”.
No desenvolvimento infantil, embora existindo características individuais, geralmente é observada uma linha seqüencial de progressão sistemática que varia em função da diversificação dos fatores biológicos (BURNS; MACDONALD, 1999). Completando, Shepherd (2006) acrescenta, também, como fatores determinantes à percepção, a cognição e a experiência.
Para Friedmann (1992), o desenvolvimento ocorre pela edificação que a criança faz ao interagir com o meio que a rodeia. Agindo sobre o mundo e o conhecendo irá, conforme o estágio do desenvolvimento em que se encontra, ser capaz de captar informações para a construção de ações sensório-motoras.
É essencial o conhecimento das fases do desenvolvimento para compreendermos o comportamento e as necessidades de crianças com atraso motor, pois, a cada fase progredida, mudam-se os interesses e, portanto, as motivações. De tal modo, nos capacitaríamos a abordar o que seria possível com relação às habilidades e potencialidades de cada criança, nas mais diferentes idades (VIGOTSKY, 2000; RATLIFFE, 2002; SHEPHERD, 2006).
Segundo relato de Shepherd (2006) grande parte dos estudos sobre o desenvolvimento da criança, foram realizados por pesquisadores que, por meio da técnica de observação, registraram a evolução da motricidade infantil em diferentes momentos etários. Assim, chegaram à conclusão que, estas crianças (típicas) em determinada fase, apresentavam progressos muito semelhantes.
Ainda, Shepherd (2006) faz referência aos trabalhos, de Green e Nehlam (1991), no qual discutem o desempenho motor focalizando a biomecânica e, propõem que “a análise cuidadosa da motilidade mostra que o controle parece estabelecer-se simultaneamente em diversas partes do corpo ou de um membro” (p. 11).
Shepherd (2006); Shumway-Cook e Woollacott (2003) esclarecem que além da maturação do sistema nervoso, a aquisição do controle motor depende da interação entre o indivíduo, a tarefa (realização de movimentos corporais ativos e auto-iniciados) e o ambiente. Podemos observar esse conceito na Figura 1.

Figura 1. O movimento emerge de uma interação entre o indivíduo, a tarefa e o ambiente. (Shumway-Cook e Woollacott, 2003, p.2).

Muitos estudiosos basearam seus estudos em uma corrente de pensamento que defendia e, ainda defende que, o controle motor seguiria uma linha de desenvolvimento maturacional e hierárquica, mas, segundo Umphred (1994) as tendências atuais baseiam-se na teoria dos sistemas dinâmicos onde, as abordagens de observação, avaliação e tratamento do indivíduo são multidimensionais, deixando assim, aos pesquisadores e profissionais, um leque de alternativas teóricas prontas à análise da grandiosa obra que é o controle motor.
Stokes (2000) relata que este modo de análise “tem base de perspectiva mais ampla do que a neurofisiológica pura e também incorpora biomecânica e comportamento de aprendizado” (p. 307) e que foi, desse modo, descrito como heterárquico ou, simultâneo.
Assim, por notarmos a grande variedade direcional que tomam as linhas do desenvolvimento neuro-psico-sensório-motor, suas funções e respostas, trataremos no presente estudo apenas do chamado sistema motor.
O desenvolvimento motor de cada indivíduo ocorre de modo a favorecê-lo em todas as etapas de sua vida, assim como nos ambientes e situações ao qual fará parte. Alterações desenvolvimentais poderão incidir-se sobre a criança, segundo Burns e MacDonald (1999), de modo variável como, por exemplo, o acometimento local ou global dos segmentos corporais, relacionando-se a disfunções do movimento que possam perturbar a ampliação da motricidade voluntária.
Umphred (2004) cita a American Physical Therapy Association para esclarecer o conceito de deficiência como prejuízo da função por ausência ou alteração anatômica, fisiológica ou psicológica.
A Organização Mundial da Saúde (OMS), é referida por Takatori (2003) ao definir como deficiência o estado onde haja alteração corporal ou física de um órgão ou função, independente de seu fator etiológico.
Com relação ao reconhecimento precoce das variações do desenvolvimento na criança deficiente, Flehming (2005) descreve uma listagem de critérios para detectação de certas anormalidades como, por exemplo, assimetrias de postura seguida de distúrbios do equilíbrio e da coordenação motora e reações posturais e tônicas inadequadas.
Shepherd (1996) relata em seus estudos que os distúrbios motores podem resultar do desenvolvimento anormal do sistema nervoso onde, a sede de tal são o encéfalo, a medula espinhal e a inervação periférica, ocasionando na precariedade motora e variações em sua gravidade.
Segundo a OMS, 10% das crianças de qualquer país, nascem ou adquirem deficiências físicas, sensoriais ou mentais. Já, em 2000, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), registrou que havia no Brasil 24,5 milhões de indivíduos tidos como deficientes (MIRANDA; RESEGUE; FIGUEIRAS, 2003).
Em seus estudos, Amiralian et al (2000) procura esclarecer, embasada na IX Assembléia da OMS de 1976, as conceituações de deficiência, incapacidade e desvantagem onde, respectivamente podemos caracterizá-las como: déficit ou anormalidade da função anátomo-fisiológica e / ou psicológica; inabilidade em realizar atividades de vida diária devido a uma deficiência qualquer; limitação ou impedimento de papéis sociais por motivo de deficiência ou incapacidade.
Neste estudo, visto a abrangência de conceituações e abordagens, utilizamos apenas, com o intuito de facilitação, o termo deficiência motora com ênfase nas alterações físico-estruturais e músculo-esqueléticas.
Para Gesell e Amatruda (2000), as aquisições motoras da criança precisam desenvolver-se adequadamente, pois, é necessário que as funções de seu organismo estejam íntegras e interagindo em comum acordo, caso contrário, na presença de alguma anormalidade, evidenciar-se-ão distúrbios em graus e formas variados.
Para Jorqueira (2005), o comprometimento do ato motor gera objeções quanto à realização de atividades de prática diária comum, assim como também, no ato de brincar, interferindo na efetivação da tarefa motora frente ao ambiente social no qual há participação da criança.
O brincar tem se tornado campo de interesse em diferentes áreas do conhecimento, principalmente devido ao seu aspecto cultural. Há algum tempo, chama a atenção também dos profissionais da saúde, que passaram a estudar o brincar, correlacionando-o com o desenvolvimento motor.
DeLisa e Gans (2002) salientam da necessidade do brincar enquanto descoberta e vivência do meio ambiente, assim também, como maneira a proporcionar subsídios adequados a realização de atividades próprias à infância.
As novas propostas como as de Ratliffe (2002), preconizam incorporar a brincadeira na observação, avaliação e nas sessões de terapia, Lorenzini (1999) em sua pesquisa de doutorado, conclui que o brincar é primordial na vida da criança, pois é através dele, com prazer, que ocorre o aprendizado.
Sobre os resultados de seus estudos realizados com crianças portadoras de paralisia cerebral e com suas mães, Lorenzini (2002) conclui “[...] que a brincadeira constitui, para a criança, um desafio. Ao mesmo tempo, lhe possibilita atingir a meta desejada com seu próprio esforço, favorecendo a troca com o meio e, com isso, o seu desenvolvimento motor, cognitivo, afetivo e sensorial” (p. 120).
“Observar a criança com deficiência brincando é uma atividade importante para podermos descobrir quais são as suas possibilidades e verificar o que ela é capaz de realizar” (JORQUEIRA, 2005, p.23).
É através da brincadeira que a criança entra em contato com o meio externo e, interage com o espaço e com o tempo. Essa interação possibilita descobertas e contato com seu próprio corpo assim como com o meio e objetos que estão a sua volta (TAKATORI, 2003).

No presente estudo tivemos como objetivo mostrar que a brincadeira permite a observação do ato motor e das alterações do movimento.
Esperamos contribuir, através deste estudo, não apenas com o objetivo primário de observar, mas, também, para a abertura de um leque de opções na área terapêutica, visando tanto os aspectos motores, como os afetivos, cognitivos e emocionais, incluindo os ingredientes do prazer e do amor.

MÉTODO
O caminho metodológico percorrido foi o da pesquisa qualitativa, onde o sujeito e seu mundo são avaliados pelas coisas não quantificáveis, ou, como para Queiroz (1992, p. 19) “procuram captar a maneira de ser do objeto pesquisado”. As características básicas que configuram esse tipo de pesquisa, segundo Bogdan e Biklen (1982), citados por Lüdke e André (1986) são: 1) contato direto com o ambiente natural, 2) os dados são descritivos, 3) o processo vem antes do produto, 4) o foco está centrado nas significações e 5) não há necessidade de uma hipótese “pré-concebida” que oriente a coleta e a análise dos dados.
Para Selltiz e col. (1987), o tamanho da amostra não tem grande importância na observação participante, mas sim a qualidade e a quantidade desta observação.
Neste tipo de trabalho, têm-se como opção metodológica a pesquisa-ação e, como técnicas para coleta de dados, a entrevista e a observação participante que será registrada no Diário de Campo com os acontecimentos que a pesquisadora julgar importante para seu estudo,.
Participou deste trabalho uma criança com diagnóstico médico de distúrbio motor, com idade cronológica de cinco anos matriculada na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) de Tupã / SP.
Os critérios estabelecidos para a seleção do sujeito é que o mesmo não apresentasse deficiências visual, auditiva ou sensorial e, que demonstrasse, por gestos corporais / faciais ou pela fala a compreensão do ambiente em que se encontra.
A direção da instituição onde foi realizado o estudo recebeu e assinou uma carta de informação acerca dos procedimentos, instrumento e objetivo de pesquisa para que fosse autorizado o desenvolvimento da mesma.
O (a) responsável pelo participante deste estudo foi previamente informado (a) sobre o objetivo e os procedimentos a serem utilizados, sendo que, mediante a aceitação individual voluntária, assinou um termo de consentimento formal, conforme determinação da Resolução n. º 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Além disso, este projeto foi apresentado à Comissão de Ética em Pesquisa com seres Humanos da UFSCar, onde passou por processo de avaliação sendo, aprovado.
A coleta dos dados foi realizada nas dependências da sala de fisioterapia da APAE e os materiais utilizados foram três bolas de diferentes diâmetros, tablado e dois pinos de boliche.
A observação das capacidades motoras básicas como, se manter em pé, andar, ficar de cócoras e sentar, será realizada a partir de uma brincadeira pré-selecionada, elaborada através da análise de dados colhidos por meio de um questionário de entrevista do tipo semi-estruturada com perguntas abertas e, que foi aplicado com o (a) responsável pelo participante.
Desse modo, estipulou-se que a brincadeira de bola seria o instrumento pelo qual faríamos uso para que os dados acerca do comportamento motor do participante fossem coletados a partir da observação.
A observação da criança brincando foi realizada em um único encontro, com duração de cinqüenta minutos. A dinâmica do brincar foi baseada no trabalho realizado para a tese de doutorado de LORENZINI (1999), um procedimento bastante dinâmico onde a pesquisadora pode trabalhar em várias perspectivas durante o processo, entrando na brincadeira como orientadora / participante / observadora, passando em seguida para participante / observadora e finalizando como observadora, não sendo isso uma regra, mas apenas um caminho possível.
As posturas avaliadas voluntária e ativamente foram: se manter em pé, andar, ficar de cócoras e sentar.

RESULTADOS
A criança participante estava no pátio da instituição quando a chamei para a sala de fisioterapia, a mesma já estava habituada com o ambiente por realizar o tratamento fisioterapêutico desde seu primeiro ano de vida.  Ao entrarmos, o olhar da criança dirigiu-se para as bolas que estavam em cima do tablado e me perguntou: “A gente vai brincar de bola?”.  Respondi que sim, a criança sorriu e disse: “Ulalá!”.
Retiramos os sapatos, peguei uma bola menor e, posicionamo-nos em um ponto demarcado com fita crepe. Expliquei que ela iria chutar ou ir empurrando a bola com um dos pés em direção ao gol feito com dois pinos que estavam em nossa frente a uma distância de dois metros. A criança iniciou a atividade empurrando a bola com o pé direito. Foi possível observar que a postura em pé é realizada com apoio e suporte de peso digitígrado bilateralmente, semiflexão de joelhos, rotação interna e adução de quadris, padrão este que se apresentava mais acentuado em membro inferior esquerdo (MIE), anteriorização de tronco associado à flexão de quadril bilateral e cabeça em linha média. Quando pegou a bola para colocá-la a sua frente, o fez sem apresentar nenhuma alteração física em mãos, cotovelos e ombros, embora demonstrasse coordenação bimanual deficitária.
A criança realizou três chutes ao gol onde, se pode observar perda de equilíbrio recuperando o mesmo sem quedas. Através das características descritas acima, podemos constatar que o quadro clínico motor da criança enquadra-se na classe da diparesia com encurtamento dos adutores e flexores de quadril mais predominante no MIE e, eqüino resistente em pé ipsilateral.
Em seguida, pedi para que a criança agachasse para pegar uma bola menor que havia colocado em baixo do tablado, ela agachou, ficando de cócoras com as mãos no chão, arqueou o tronco, fez apoio apenas de antepé onde, estes direcionavam-se internamente, joelhos unidos e, apoio palmar no solo, permanecendo nesta postura até que retirou uma das mãos do solo para pegar a bola, neste momento, desequilibrou-se, jogou o tronco para trás e caiu sentada, a criança olhou-me e disse: “Ai, caí!”. Expliquei que isso não tinha importância, puxei a bola que estava embaixo do tablado para perto de nós e, me posicionei sentada com os membros inferiores (MMII) cruzados à sua frente. A criança tentou imitar-me, embora sem sucesso, pois, não fazia abdução nem rotação externa de quadris, a região póstero-lateral dos MMII não tocavam o chão tendo assim a criança uma base de apoio para o sentar muito pequena. O tronco arqueado estava posteriorizado (com relação ao eixo coronal), a cervical flexionada anteriormente e os membros superiores (MMSS) tentavam manter os inferiores cruzados evidenciando, desse modo, a observação de desequilíbrios laterais. Percebendo esta dificuldade da criança e, que a mesma havia se espelhado em meu posicionamento, estendi meus MMII e os abduzi, mais que imediatamente a criança tentou fazer o mesmo, mas, ainda evidenciando dificuldades de equilíbrio devido a forte adução e rotação interna de quadris que possui, os joelhos semi flexionados tocavam-se medialmente e os pés estavam rodados internamente sendo que, o esquerdo mais que o direito. Nesta postura a criança caia posteriormente com mais freqüência, embora tivesse reação de proteção posterior com MMSS. Pedi então que ela ficasse sentada da forma que mais gostava. A criança, mais que imediatamente, adotou a postura de “W”, onde a tronco melhorou em retificação e a ela conseguia manter MMSS livres. Entreguei a bola e a mesma a pegou com as mãos em linha média fazendo supinação de antebraço, aumentando a extensão de cotovelo e ombro, lançou a bola e permaneceu com as mãos abertas com uma pequena distância entre ambas.
Encerrei nosso encontro ajudando a criança a levantar-se e despedindo-me dela com um abraço, a mesma sorriu e perguntou-me: “Quando a gente vai brincar de bola de novo?”.

DISCUSSÃO
Não foi nossa intenção, com o estudo, identificar se o quadro clínico do participante era genético ou patológico, progressivo ou não, central ou periférico, estávamos atentando apenas, através da brincadeira, a observar dados característicos referentes a determinadas posturas que fazem parte do cotidiano da criança.
Ratliffe apud Linder (1990) relata sobre observações e avaliações baseadas na brincadeira, no sentido da criança ser examinada por uma equipe interprofissional enquanto brinca, sendo que, os integrantes da equipe, poderão ou não, interagir com a criança em busca de resultados otimizados.
Por observações, verificamos que o acometimento patológico que gera disfunções da motricidade pode privar a criança da interação com o espaço físico que a rodeia, da mesma forma pode vir a limitar sua participação em brincadeiras.
Notamos que quanto mais severa for a limitação motora, maior será também a dificuldade que a criança encontrará para realizar atividades funcionais diárias assim como as de caráter lúdico.
Acometida por falhas desenvolvimentais, durante o brincar ou qualquer outra atividade, a criança poderá ter a execução motora de forma atípica, ocasionando em alterações posturais e, interferindo na conseqüente atividade funcional.
Através da expressividade positiva durante a brincadeira com a criança observada, podemos verificar elementos de sua singularidade, assim como Takatori (2003) também considera, acerca da possibilidade da criança ser quando brinca aquilo que é, incluindo as suas limitações.
Foi possível notar que, o brincar foi uma estratégia motivacional utilizada como um caminho para que a criança (participante) demonstrasse voluntariamente suas atitudes físicas.
Através da expressividade positiva durante a brincadeira com a criança observada, podemos verificar elementos de sua singularidade, assim como Takatori (2003) também considera, como possibilidade da criança ser, quando brinca, aquilo que é, incluindo as suas limitações.
Percebemos que a brincadeira teve papel facilitador no que se diz respeito à observação, direcionando-nos as reais características de cada criança.

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