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Londrina, 29 a 31 de outubro de 2007 – ISBN 978-85-99643-11-2

OS EFEITOS DA TÉCNICA ERICKSONIANA NO ALÍVIO DA DOR PÓS-CIRÚRGICA EM PACIENTES COM FISSURA LÁBIO-PALATAL
Patrícia Sidorenko de Oliveira Capote- UFSCar
Líliam DÁquino Tavano- HRAC
Carmem Maria Bueno Neme- UNESP


RESUMO

O tratamento de pessoas portadoras de fissura lábio-palatais, envolve uma abordagem interdisciplinar, buscando uma melhora na função, estética facial e auto-estima das mesmas. Esses pacientes necessitam de cirurgias de correção e complementares (enxerto e ortognática). Estas cirurgias apresentam um quadro doloroso tanto no local de onde retirou o enxerto como nas regiões das cirurgias, acrescido de desconfortos psicofisiológicos consideráveis. Por isso, o trabalho do psicólogo junto à equipe de saúde é necessário, utilizando-se de técnicas que visam modificações cognitivas, psicofísicas e relaxamento, tal como as técnicas de Erickson, visando alterar a percepção da dor e aliviar a sensação dolorosa.
Nesta técnica, são enfocados problemas pessoais, sentimentos, estilo de vida, auto-imagem e outros, constituindo um processo terapêutico, por meio de imagens mentais que trazem possibilidades terapêuticas por permitir que os pacientes utilizem seus recursos internos e vivenciarem de uma forma mais próxima suas experiências.
O presente estudo teve como objetivos utilizar a técnica Ericksoniana em pacientes com fissura lábio-palatal em momento pós-cirúrgico e avaliar seu efeito no alívio da dor e descrever os conteúdos psicoafetivos relatados pelos mesmos durante a avaliação da dor. Esta intervenção foi realizada em um hospital especializado em deformidades faciais no interior do Estado de São Paulo. Foi feito um estudo prospectivo, que participaram 20 pacientes, divididos em grupo experimental e grupo controle.
 Os participantes foram acompanhados no momento pré e pós-cirúrgico. No pós-operatório, ambos os grupos foram avaliados quanto aos aspectos psicoafetivos da dor e o nível de dor. O grupo experimental foi submetido à técnica Ericksoniana.
Os resultados mostraram que a técnica contribuiu para o alívio da dor, diminuição de ansiedade e medicação, para o grupo experimental. A intervenção propiciou bem-estar, maior independência dos pacientes em relação à equipe e maior auto-confiança.

Introdução
O tratamento de pessoas portadoras de fissura lábio-palatais, envolve uma abordagem interdisciplinar, buscando uma melhora na função, estética facial e auto-estima das mesmas.
Os pacientes fissurados apresentam descontinuidade óssea na região do rebordo alveolar que resultam em problemas como crista alveolar deslocada em direção ao palato, com dentes frequentemente mal alinhados, dentes adjacentes à fissura com suporte ósseo deficiente, alteração na fala devido à forma do arco dentário e/ou à presença da fístula, pobre estabilidade do tratamento ortodôntico e falta de suporte para a asa do nariz (assimetria nasal), gerando dificuldades funcionais e psicológicas aos mesmos (ALBUQUERQUE, 1998).
A correção cirúrgica requer a realização do enxerto ósseo, que é uma técnica cirúrgica que consiste na preparação da fissura e preenchimento da mesma com osso esponjoso da crista ilíaca (FERRARI, 1993). Em muitos casos, há necessidade de cirurgias complementares, como a correção de cicatriz com enxerto gorduroso, ortognática e rinosseptoplastia. Estas cirurgias apresentam um quadro doloroso tanto no local de onde retirou o enxerto como nas regiões das cirurgias, acrescido de desconfortos psicofisiológicos consideráveis.
A dor é, provavelmente, um dos mais primitivos sofrimentos do homem. Historicamente foi vista como “castigo ou punição divina” (MELLO, 1992).
A dor foi aceita por 200 anos pelos filósofos como uma “paixão da alma”. Na metade do século XIX, o fenômeno passou a ser pesquisado e a teoria da dor como sensação foi aceita de maneira geral. No século XX, vários estudiosos consideraram o componente psicológico ou reativo da sensação dolorosa, reconhecendo a emoção como fator importante da dor, mantendo, porém a dualidade entre a sensação e reação emocional (MELLO, 1992). De acordo com a Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP) em 1979, esta foi descrita como uma experiência desagradável, sensitiva e emocional, associada à lesão real ou potencial dos tecidos ou descrita em termos de tal lesão.
A dor pode ser classificada de várias maneiras. Bonica, 1953 dividiu a dor em periférica (superficial, profunda e referida), central e psicogênica. Outra classificação divide as dores em aguda (curta duração) e crônicas (STERNBACH, 1977).
Atualmente, a dor é conceituada como uma experiência subjetiva cuja avaliação só é possível por meio do relato pessoal de quem a sofre, podendo ser minorada ou aumentada por fatores psicobiológicos, sociais e culturais. Os fatores socioculturais e de personalidade interferem na percepção e comunicação da dor, a qual pode ser avaliada por meio de escalas que visam qualificá-la e quantificá-la.
A dor é o primeiro motivo de consultas médicas no Brasil (GOZZANI, 2000 e VERGARA, 2001). Segundo Vergara (2001), os profissionais da saúde consideram a dor crônica como psicogênicas e a dor aguda como imaginária.  Relata um estudo com pacientes no pós-operatório de cirurgias cardíacas ou abdominais que, metade deles sentia dor no momento da entrevista e desses, metade não recebeu analgésico nas quatro horas seguintes à cirurgia, embora o profissional tivesse orientação para medicá-lo caso fosse necessário.
Gozzani (2000) verificou que estudos sobre dor aguda beneficiam a diminuição da morbidade e do custo hospitalar.
O tratamento da dor pode ser feito com medidas específicas (tratamento clínico ou cirúrgico) e/ou medidas inespecíficas (farmacológica ou cirúrgica-cirurgia da dor) e não cirúrgica (acupuntura, hipnose, psicoterapia). Pimenta (2001) destaca a importância da qualidade de vida do indivíduo no alívio da dor. Aquela pode ser conseguida utilizando-se de medicamentos analgésicos, psicoterapia e descobrindo as causas do problema (TEIXEIRA, 1997).
Por isso, o trabalho do psicólogo junto à equipe de saúde é necessário, utilizando-se de técnicas que visam modificações cognitivas, psicofísicas e relaxamento, tal como as técnicas de Erickson et al (1994), visando alterar a percepção da dor e aliviar a sensação dolorosa.
Nesta técnica, são enfocados problemas pessoais, sentimentos, estilo de vida, auto-imagem e outros, constituindo um processo terapêutico, por meio de imagens mentais que trazem possibilidades terapêuticas por permitir que os pacientes utilizem seus recursos internos e vivenciarem de uma forma mais próxima suas experiências (CARVALHO, 1994).
Chepkevicha (1992) verificou que a hipnose pode aliviar a dor, controlar sintomas, reduzir ansiedade e contribuir para menor dependência de medicamentos.
Hilgard e Le Baron (1984) compararam o efeito da hipnose com outros procedimentos (acupuntura, sedativos leves, tranqüilizantes e morfina) para o controle da dor. A hipnoterapia pode possibilitar resultados equivalentes aos da morfina e superiores aos dos outros procedimentos.
Segundo Seger et al (1998), pacientes em momento cirúrgico apresentam medo, ansiedade e expectativas, que podem comprometer a recuperação, enfrentamento da situação cirúrgica e para a sensação dolorosa. Pesquisas indicam que a expectativa e a emoção alteram a qualidade e intensidade da dor vivenciada pelos pacientes (ALMAN, 1995). A ansiedade, com freqüência, acompanha a dor aguda (ANGERAMI, 1998). Por isso, o profissional no pré-operatório deve discutir com os pacientes os medos e expectativas e no pós, focar a atenção na recuperação do paciente (SEBASTIANI, 1994), como aplicar técnicas de relaxamento para auxiliar na adaptação psicorgânica (SANTOS et al, 2000).
 O presente estudo teve como objetivo utilizar a técnica Ericksoniana em pacientes com dor submetidos à diferentes cirurgias e avaliar seus efeitos. Visou, também, descrever os conteúdos psicoafetivos relatados pelos pacientes durante a avaliação da dor.

Método
A amostra foi constituída de 20 participantes, de ambos os sexos e diferentes idades (9 a 24 anos), que foram submetidos à cirurgia de enxerto ósseo, ortognática, rinosseptoplastia, correção de cicatriz com enxerto gorduroso e timpanomastóidectomia, realizadas em um Hospital Especializado no interior de São Paulo. Os participantes foram divididos em dois grupos (controle e experimental). Os participantes que aceitaram responder ao questionário/escala mas não desejaram realizar a técnica fizeram parte do grupo controle e os que desejaram responder ao questionário/escala e técnica constituíram o grupo experimental.
Todos os participantes foram acompanhados no pré-operatório para esclarecimentos de dúvida, diminuição de medos e fantasias em relação à cirurgia.
Para a avaliação da dor foi utilizada duas escalas de medição da dor: Escala visual/verbal e Escala facial.
A escala visual/verbal foi elaborada tendo-se por base escalas similares utilizadas em clínicas de dor, tal como a Escala Visual Analógica (EVA) e é representada por uma linha com pontos fixos relacionados à intensidade da dor (valores numéricos de 0 a 10) e por palavras descritivas da qualidade da dor, com indicadores desde “nenhuma dor” até “dor insuportável”. A Escala Facial da Dor (Biere et al, 1990) foi desenvolvida pelo Prince of Wales Chidren´s Hospital na Austrália, sendo constituída por 7 desenhos faciais, representativos da dor. No estudo foi feita adaptação da escala citada, contendo 6 desenhos faciais, pontuadas de 0 a 5.
Um questionário de avaliação do conteúdo psicoafetivo também foi aplicado, constituído por dados pessoais (nome, idade, sexo), tipo de cirurgia, medicação para dor, dose e horário da medicação e horário de atendimento e algumas perguntas para definir a dor e sentimentos em relação a ela. Todos os participantes foram atendidos nos leitos, um dia após a cirurgia e foram acompanhados e orientados nos períodos pré e pós-cirúrgicos pela psicóloga pesquisadora.
A escala visual/verbal de medição de dor foi aplicada em dois momentos: antes e após a aplicação do questionário para o controle e antes e após a aplicação do questionário/intervenção Ericksoniana. A aplicação da técnica consistiu de relaxamento psicofísico (SANDOR, 1982), sugestão verbal para percepção e visualização da sensação dolorosa, utilização de técnica de respiração e relaxamento associada à visualização de eliminação/ deslocamento da dor, término do procedimento, verificação das visualizações/percepções/cognições que ocorreram ao paciente durante a intervenção e reavaliação da dor.
Os dados foram analisados qualitativa e quantitativamente.  Para se obter uma indicação qualitativa da variação da dor indicada pelos pacientes, antes e após a coleta de dados e intervenção, optou-se por estabelecer a diferença numérica entre “dor inicial” e a “dor final”, de acordo com o que se segue: diferença 0, significa ausência de alteração de dor; diferença de 1, 2 ou 3 pontos, significa pequena alteração da dor; diferença de 4, 5 ou 6 pontos, significa média alteração da dor; diferença de 7, 8 ou 9 pontos, significa grande alteração da dor e diferença de 10 pontos, significa alteração muito grande da dor.

Resultados
No grupo controle, a maioria dos participantes (n=8) estava com temores, ansiedade e insegurança no momento pré-cirúrgico, 4 relataram ser alvo de chacotas e discriminação de outras pessoas devido à estética facial.  A maioria (n=7) dos pacientes estava com grandes expectativas em relação à cirurgia, manifestando querer melhorar a estética, funcionalidade e bem-estar. Um tentava conter o choro. Cerca da metade dos pacientes relatou ter baixa auto-estima. No período pós-cirúrgico, verificou-se quanto à medicação que 6 foram medicados em relação à dor e apresentaram “pequena” alteração de dor logo após responderem ao questionário. Apenas um relatou ter desaparecido a dor que estava sentindo e 4 não tiveram alteração da dor. Verificou-se que, a maioria dos pacientes (n=8) continuou com a sensação dolorosa em outros períodos. Dados do questionário demonstrou que todos os pacientes estavam incomodados com a dor, 2 estavam tristes e ainda relataram vontade de chorar, sensação ruim, tontura, vontade de ficar quieto. Quando questionados sobre o que pensavam quando estavam com a dor, alguns relataram utilizar estratégias que eles consideravam como efetivas, tais como, pedir ajuda, pensar em coisas boas, pensar na família; e outras não efetivas tais como, ir embora, aceitar a situação e sentir saudade. Cinco pacientes disseram não ter lembrança de qualquer fato, no momento da dor e cinco relataram lembrar de outras cirurgias, das quedas quando criança e dos familiares e amigos. Quatro participantes desejavam que a dor melhorasse, quatro queriam ir embora e 2 desejavam ser tratados. No momento da entrevista, 5 pacientes estavam chorosos, dentre os quais, um estava sentindo-se sozinho e outro teve problemas de sangramento e estava com medo de piorar. Dois dos participantes estavam com saudade dos parentes, um queria ir embora e um relatou estar arrependido de ter feito a cirurgia.
O grupo experimental, no momento pré-cirúrgico, em sua maioria estava tranqüilo (n=7); 5 estavam com dúvidas em relação à cirurgia, 8 apresentavam grande expectativa em relação a mesma, manifestando o desejo de modificação na estética facial e de obter benefícios na funcionalidade do órgão; 5 relataram que enfrentavam chacotas e discriminação de outras pessoas. No período pós-cirúrgico, verificou-se que quanto à medicação, 4 não foram medicados. Entre os que foram medicados (n=6), um estava aproximadamente há 13 horas sem medicação para dor. Verifica-se que 6 pacientes tiveram alteração média de dor, 2 tiveram pequena alteração, 1 teve grande alteração e 1 teve alteração muito grande. Todos os participantes tiveram alteração na dor após a submissão à técnica Ericksoniana e questionário. Destes, 5 consideraram-se sem dor logo após a aplicação da técnica. O acompanhamento posterior dos participantes indicou que a maioria (n=9) não apresentou dor em outros momentos (período da tarde e dias seguintes). Dados do questionário demonstrou que todos os participantes relataram estar incomodados com a dor, 3 estavam tristes, 2 com vontade de chorar e ainda relataram ansiedade, impaciência e nervosismo. Cinco pacientes relataram desejar que a dor parasse. Quando questionados sobre o que pensam quando estão com dor, relataram na maioria das vezes, utilizarem o recurso de minimização (esquecer a dor). Outros relataram pensar na família, em melhorar, em atividades ou ter vontade de chorar. Cinco disseram não ter lembrança de fatos no momento da dor. Os outros 5 pacientes relataram lembrar de outras cirurgias, de outras situações de dor ou dos familiares. Todos consideraram a forma de enfrentamento como efetiva. Os pacientes desejavam que a dor parasse (n=5), um desejava ir embora, um tentava ficar quieto, um queria melhorar e um disse que queria ter paz. De acordo com o relato, verificou-se também que 6 pacientes estavam chorosos, sensibilizados e ansiosos. Todos relataram que, depois da técnica, tranqüilizaram-se, sentiram-se confortáveis, aliviados, seguros, leves e confiantes em si, com a melhoria do seu bem-estar.
Quanto á Escala Facial de dor verificou-se, em ambos os grupos, avaliação de menor intensidade da dor nesta escala, comparativamente à avaliação realizada por meio da Escala Verbal e Visual. A maioria indicou valores de 1 a 2 na escala facial de dor, mesmo quando indicaram valores altos na escala verbal e visual. Este resultado indicou a não equivalência entre ambas as escalas quanto à avaliação da dor.
A maioria dos participantes do grupo experimental, mesmo sem sentir dor posteriormente, relatou estar utilizando a técnica em alguns momentos do dia, para se sentirem melhor ou devido a alguma sensação de incômodo como, ansiedade e dificuldade para dormir. Eles relataram que eram beneficiados com a técnica pois, acreditavam que poderiam contribuir para a recuperação e cicatrização da cirurgia.
A comparação das respostas de ambos os grupos verificou-se que a maioria dos participantes do grupo controle estava sentindo dores mais leves no momento do estudo do que o grupo experimental. Após a aplicação da técnica, 50% dos pacientes do grupo experimental relataram ter eliminado totalmente a sensação dolorosa e 90% relataram não sentir dor novamente, ao contrário do relatado pelos pacientes do grupo controle.
Os participantes do grupo experimental permaneceram no hospital por menos tempo que os participantes do grupo controle.

Discussão
De acordo com os resultados obtidos observou-se que todos os pacientes do grupo experimental relataram diminuição da dor, encontrando-se relatos de extinção da dor em alguns pacientes deste grupo. No grupo controle, cerca de metade dos pacientes relataram leve diminuição da dor, comparativamente à relatada anteriormente ao questionário e aplicação das escalas.
Estes resultados são concordantes com a pesquisa de Hilgard e Le Baron (1984), que indicaram que a hipnoterapia tem efeitos superiores a outros procedimentos.
Chepkevicha (1992) demonstrou que a hipnose reduz a dor e contribui para menor dependência a medicamentos. No presente estudo, constatou que os pacientes do grupo experimental não receberam medicação para dor após a intervenção, o que não ocorreu com o grupo controle.
Chepkevicha (1992) também encontrou em seu estudo que pessoas submetidas à hipnose sentiram-se mais confiantes e tranqüilas, corroborando com os resultados obtidos neste estudo, no qual os pacientes do grupo experimental relataram ter utilizado espontaneamente a técnica posteriormente para acalmarem-se e auxiliar em sua recuperação.
Segundo Erickson et al (1992), a sugestão pode facilitar a utilização de habilidades existentes no paciente e que estão em desuso. Concordantemente, verificou-se que os pacientes deste estudo, utilizaram a técnica Ericksoniana como mais um recurso, que consideraram como efetivo.
Pesquisas demonstram que as expectativas e as emoções alteram a qualidade e a intensidade da dor vivenciada pelos pacientes. A maioria dos participantes do grupo experimental apresentou grande expectativa em relação à cirurgia e esses foram os que avaliaram a dor como moderada e elevada. No grupo controle, a maioria também apresentou grande expectativa e alguns estavam ansiosos. Entretanto, não avaliaram a dor como moderada ou elevada.
Constatou-se que todos os participantes, de ambos os grupos estavam incomodados com a dor e alguns estavam tristes, outros com vontade de chorar, impacientes e desejavam melhora da dor. Oito participantes de ambos os grupos estavam sem medicação até o momento da entrevista. Mas observou-se que o paciente é medicado apenas quando necessária, ou seja, quando há a verbalização para a equipe de dor. Sabemos que em nossa cultura, as pessoas não são aptas a fazer reclamações, o que dificulta a comunicação com a equipe. Há a necessidade da equipe em prestar atenção aos pacientes pois, há comportamentos não verbais que sinalizam se a pessoa está ou não com dor.
Embora a dor seja o primeiro motivo para consultas médicas no país, muitos profissionais não possuem informação a respeito da dor e há preconceitos sobre o tema. Profissionais da saúde tendem a acreditar que a dor muitas vezes, é psicológica.
A técnica Ericksoniana propiciou alívio da dor, menor tempo de hospitalização, diminuição de emoções que poderiam prejudicar a recuperação, maior confiança em si mesmos e diminuição da necessidade de medicação para dor o que contribuiu para os pacientes participarem do tratamento. A técnica é isenta de riscos e pode ajudar os pacientes a ficarem mais independentes e confiantes na equipe e em si mesmos.

Conclusão
Esta técnica pode ser um recurso auxiliar de enfrentamento em situação de recuperação cirúrgica, pois pode ajudar ao paciente ter uma melhor qualidade de vida. Mas há a necessidade de executar pesquisas científicas com a técnica de Erickson e o ambiente hospitalar o que contribuirá para embasar o trabalho profissional.

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