Nome:________________________ Idade: Sexo: Masc. Fem.

(circule um)

Data:___/___/___ Série escolar:_____________

dia mês ano

Este questionário pergunta a você como você vem se sentindo, o que você tem pensado, tem sentido ou como tem agido recentemente. Para cada item, por favor faça um círculo ao redor do número que indica com que freqüência a afirmativa é verdadeira para você. Se o que a sentença diz é verdade sobre você muitas vezes, circule 3. Se ela é verdade sobre você algumas vezes, circule 2. Se a sentença é verdade sobre você uma vez ou outra, circule 1. Se dificilmente ou nunca a sentença é verdade sobre você, circule 0. Lembre-se, não há respostas certas ou erradas, responda apenas como você vem se sentindo recentemente.

Aqui estão dois exemplos para lhe mostrar como completar o questionário. No exemplo A, se você muito poucas vezes tem medo de cachorro, você deve circular 1, significando que a afirmativa raramente é verdadeira sobre você. No exemplo B, se às vezes os trovões o perturbam, você deve circular 2, significando que a afirmativa é às vezes verdade sobre você. Exemplo A Eu tenho medo de cachorros.................... Exemplo B Trovões me perturbam...........................	Nunca é verdade sobre mim	Raramente é verdade sobre mim	Às vezes é verdade sobre mim	Freqüentemente é verdade sobre mim
	0	1	2	3
	0	1	2	3

Agora tente esses itens você mesmo. Não se esqueça também

de responder as questões no verso deste questionário.

1.	Eu me sinto tenso ou nervoso	1	2	3
2.	Eu costumo pedir permissão para fazer as coisas	1	2	3
3.	Eu me preocupo que as outras pessoas dêem risada de mim	1	2	3
4.	Eu fico com medo quando os meus pais saem	1	2	3
5.	Sinto falta de ar	1	2	3
6.	Eu fico atento se há algum perigo	1	2	3
7.	A idéia de ficar longe de casa me assusta	1	2	3
8.	Eu fico tremendo ou inquieto	1	2	3
9.	Eu me esforço para obedecer meus pais e professores	1	2	3
10.	Eu tenho medo que os outros meninos (ou meninas) gozem de mim	1	2	3
11.	Eu tento ficar perto da minha mãe ou meu pai	1	2	3
12.	Eu tenho tontura ou sensação de desmaio	1	2	3
13.	Eu verifico as coisas antes de fazê-las	1	2	3
14.	Eu me preocupo em ser chamado na classe	1	2	3
15.	Eu me sinto desassossegado (sobressaltado)	1	2	3

Por favor, vire a folha; as questões continuam na próxima página...

“MASC”: Escala Multidimensional de Ansiedade para Crianças

		Nunca é verdade sobre mim	Raramen te é verdade sobre mim	Às vezes é verdade sobre mim	Freqüentemente é verdade sobre mim
16.	Eu tenho medo que os outros achem que eu sou bobo	0	1	2	3
17.	Eu deixo as luzes acesas à noite	0	1	2	3
18.	Eu sinto dores no peito	0	1	2	3
19.	Eu evito sair sem minha família	0	1	2	3
20.	Eu me sinto estranho, esquisito, ou fora da realidade	0	1	2	3
21.	Eu tento fazer coisas que vão agradar aos outros	0	1	2	3
22.	Eu me preocupo com o que os outros pensam de mim	0	1	2	3
23.	Eu evito assistir filmes ou programas de TV que assustam	0	1	2	3
24.	Meu coração dispara ou “falha”	0	1	2	3
25.	Eu evito as coisas que me aborrecem	0	1	2	3
26.	Eu durmo junto de alguém da minha família	0	1	2	3
27.	Eu me sinto inquieto e nervoso	0	1	2	3
28.	Eu tento fazer tudo exatamente do jeito certo	0	1	2	3
29.	Eu me preocupo em fazer alguma coisa boba ou que me deixe sem graça	0	1	2	3
30.	Eu fico com medo quando ando de carro ou de ônibus	0	1	2	3
31.	Eu sinto mal estar no estômago	0	1	2	3
32.	Se eu fico aborrecido ou com medo, eu conto logo para alguém	0	1	2	3
33.	Eu fico nervoso se eu tenho que fazer alguma coisa em público	0	1	2	3
34.	Tenho medo de tempo ruim, escuridão, altura, animais ou insetos	0	1	2	3
35.	Minhas mãos tremem	0	1	2	3
36.	Eu preciso ter certeza que as coisas estão Seguras	0	1	2	3
37.	Eu tenho dificuldade em chamar outros meninos (ou meninas) para brincar comigo	0	1	2	3
38.	Minhas mãos ficam suadas ou frias	0	1	2	3
39.	Eu sinto vergonha	0	1	2	3

Obrigado por completar o questionário.

Nome:____________________________ Idade:____ Sexo: Masc. Fem.

Nome:________________________ Idade: Sexo: Masc. Fem.