Arq. Neuro-Psiquiatr. v.56 n.1 São Paulo mar. 1998

DIAGNÓSTICO GENÉTICO E CLÍNICO DO AUTISMO INFANTIL

 

MARIA IONE FERREIRA DA COSTA*, HENRIQUE GIL DA SILVA NUNESMAIA**

 

 

RESUMO - Os principais objetivos deste estudo foram caracterizar variáveis selecionadas para um melhor entendimento e diagnóstico do autismo infantil, tais como: achados clínicos e de imagem, critérios diagnósticos, frequência de distúrbios neuropsiquiátricos nos familiares dos propósitos, recorrência familiar e a ocorrência de consanguinidade entre os pais dos propósitos e entre outros casais da família. A amostra foi constituída de 36 propósitos, de ambos os sexos e na faixa etária de 1 a 20 anos, pertencentes a 35 famílias distintas, todos com diagnóstico clínico de autismo infantil. Os resultados foram os seguintes: a deficiência mental foi observada clinicamente em todos os pacientes da amostra e convulsão em 27,8%; distúrbios neuropsiquiátricos foram referidos em pelo menos um familiar dos propósitos (97,14 % das famílias), autismo recorrente em 11,42 % e consanguinidade nos pais (11,42 %), avós e bisavós (2,86 %); achados anormais de tomografia computadorizada de crânio foram verificados em três propósitos. O conjunto destes resultados reforça a sugestão do modelo de herança multifatorial com limiar diferencial para sexo no autismo infantil. A avaliação clínica de todo caso de autismo infantil deverá contemplar sempre os aspectos neurológicos, psiquiátricos e genéticos.

PALAVRAS-CHAVE: autismo infantil, deficiência mental, distúrbios neuropsiquiátricos.

 

Genetic and clinical diagnosis of infantile autism

ABSTRACT - The main objectives of this study were to characterize the selected variables for a better understanding and diagnosis of infantile autism such as clinical and image findings, diagnostic criteria, frequency of neuropsychiatric disorders in the subjects' families, familial recurrence and occurrence of consanguinity between the subjetcs' parents and between other couples in the family. The sample was composed of 36 subjects of both sexes, in the age group from 1 through 20 years old, members of 35 distinctive families, all of which presenting clinical diagnosis for infantile autism. Mental retardation was clinically observed in all subjects of the sample and convulsion in 27.8%; neuropsychiatric disorders were referred in at least one family member of the subjects (97.14% of the families); recurrent autism in 11.42% grandparents and great-grand-parents (2.86%); abnormal findings in computed tomography scan were observed in three subjects. These results support the suggestion of the multifactorial heredity model with differential threshold fold sex in infantile autism. The clinical evaluation of all infantile autism cases should always appraise the neurological, psychiatric and genetic features.

KEY WORDS: infantile austim, mental retardation, neuropsychiatric disorders.

 

 

O autismo infantil é uma severa desordem da personalidade, que se manifesta na infância precoce por um anormal desenvolvimento de linguagem e relações com os outros¹⁵. No Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM IV^TM) da Associação Americana de Psiquiatria (AAP)², está classificado no subgrupo denominado "Transtornos Invasivos do Desenvolvimento". Este subgrupo é caracterizado por severas deficiências e prejuízo invasivo em múltiplas áreas do desenvolvimento, incluindo perdas na interação social recíproca e na comunicação, apresentando comportamentos, interesses e atividades estereotipadas. Ornitz¹⁷ descreve uma evolução para essa doença (Quadro 1), situando no tempo os sintomas dessas crianças. Segundo Leboyer¹³, é fundamental ter uma visão dinâmica da evolução da sintomatologia autística, principalmente em função da idade do paciente.

 

 

O diagnóstico do autismo infantil é baseado principalmente no quadro clínico do paciente, não havendo ainda um marcador biológico que o caracterize. No entanto, Herault et al.¹¹ com o objetivo de confirmar uma associação entre autismo e marcadores do oncogene C, Harvey-ras (HRAS), estudaram o genótipo de um grupo de crianças autistas, bem caracterizadas clínica e geneticamente (n = 55), em comparação com um grupo controle de crianças normais (n = 55). Encontraram diferenças significantes nas frequências alélicas entre as duas populações, de dois marcadores do gene HRAS localizadas no braço curto do cromossomo 11, sugerindo que esta região do DNA no cromossomo 11 confere susceptibilidade para o autismo infantil. O achado faz antever, para um futuro próximo, a utilização de marcadores genéticos na avaliação clínica da doença.

Na década de 80, escalas, questionários e critérios foram introduzidos, com o objetivo tentar uniformizar esse diagnóstico^1,9,12,19. Os critérios diagnósticos do Manual de Diagnóstico e Estatística de Distúrbios Mentais, da AAP (DSM III-R, versão 1987)¹, foram os mais utilizados na literatura internacional até 1993²⁰. Recentemente, foi editada a quarta versão do DSM apresentando critérios diagnósticos mais detalhados do autismo infantil².

Os principais objetivos deste estudo foram caracterizar variáveis selecionadas para um melhor entendimento e diagnóstico da doença, tais como: achados clínicos e de imagem, critérios diagnósticos, frequência de distúrbios neuropsiquiátricos nos familiares dos propósitos, recorrência familiar e ocorrência de consanguinidade entre os pais dos propósitos e entre outros casais da família.

 

CASUÍSTICA E MÉTODOS

A amostra foi constituída de 36 propósitos, de ambos os sexos e na faixa etária de 1 a 20 anos, pertencentes a 35 famílias distintas, todos com diagnóstico clínico de autismo infantil. Os propósitos foram averiguados no período de maio-1993 a julho-1994 em instituições especializadas de três estados da região Nordeste do Brasil, a saber: Fundação Centro Integrado de Apoio ao Portador de Deficiência (FUNAD) e Centro de Educação Especial da Paraíba, na cidade de João Pessoa-PB; Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais (APAE) e Serviço de Psicologia Aplicada da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (SEPA), na cidade de Natal-RN; e Grupo de Atendimento Psico-pedagógico (GAPP), na cidade do Recife-PE.

Foram realizadas entrevistas para preenchimento de: a) formulário de identificação dos propósitos; b) formulário de confirmação diagnóstica, constando de ficha guia com os critérios para Distúrbios Autista do DSM III-R¹. Os propósitos confirmados foram submetidos a avaliação clínica e genética, constando de história clínica, exame físico e construção do heredograma, sendo as informações anotadas no formulário de avaliação clínica. Os dados foram analisados por estatística descritiva ou comparados pelo teste Z⁷.

Foram considerados "Distúrbios Neuropsiquiátricos" o conjunto de patologias referidas, de natureza neurológica e psicopatológica, registradas no Código Internacional de Doenças - 10 edição¹⁶ tais como: Alcoolismo F10.9, Retardo Mental F79, Doença Convulsiva G40.9. Além disso, foi incluído neste grupo, um subgrupo denominado Psicopatologia Grave F99, para todo transtorno mental não especificado, acompanhado de internamento hospitalar.

 

RESULTADOS

A distribuição dos propósitos quanto ao sexo, mostrou uma frequência do sexo masculino (77,8 %) três vezes maior do que a do sexo feminino (22,2 %), sendo a razão de sexo de 3,5.

A deficiência mental foi observada clinicamente em todos os pacientes da amostra, em graus variados, de leve, moderado e grave (Tabela 1). A regressão da fala foi o segundo achado clínico mais frequente (77,8%) seguido das manchas "café com leite" (36,1%). Foi relatada a ocorrência de convulsão em 27,8% dos propósitos, tendo sido episódios ou crises atualmente controladas com o tratamento anticonvulsivante.

 

 

O antecedente médico encontrado nas famílias dos pacientes com autismo infantil, com maior frequência ( 97,14%), foi o de "Distúrbios Neuropsiquiátricos", referidos em pelo menos um familiar de cada propósito (Tabela 2). O grupo definido como "Psicopatologia grave" foi o mais frequente (62,80%), seguido de Alcoolismo e Retardo Mental, referidos em 54,3% e 37,10% das famílias, respectivamente (Tabela 3). O autismo infantil foi recorrente em quatro famílias (Tabela 2).

 

 

 

A consanguinidade foi verificada em 11,42% dos pais dos propósitos e em 2,86% dos avós e bisavós destes.

A tomografia computadorizada de crânio (TCC) foi possível de ser realizada em três propósitos. No propósito da família 25 mostrou cisto porencefálico (Fig 1), referido como cisto benigno, congênito e com frequência associado a hidrocefalia. No propósito da família 28 o achado tomográfico foi o de uma lesão hipodensa na região parietal direita (Fig 2), sugestiva também de cisto porencefálico. No propósito da família 33 a tomografia revelou calcificação do globo pálido, bilateral (Fig 3).

 

 

 

 

Os propósitos estão distribuídos por número de critérios diagnósticos, em que todos apresentaram pontuação maior do que o número mínimo exigido pelo DSM III-R, que é 8, verificando-se que a maior parte dos pacientes, ou seja, 22 propósitos (61,1%) apresentaram acima de 14 critérios e 6 destes apresentaram o número máximo de 16.

No estudo dos familiares destacamos três famílias (Fig 4), pela riqueza de informações; a família 7 ilustra a ocorrência de gêmeos concordantes para o autismo infantil, a família 29 a recorrência familiar de autismo infantil e a família 35 a ocorrência de consanguinidade dupla entre os pais do propósito. Além disso, essas três famílias, ilustram a concentração familiar de Distúrbios Neuropsiquiátricos.

 

 

  DISCUSSÃO

De acordo com Clark⁶ aproximadamente 25% dos afetados com autismo infantil, eventualmente apresentam doença convulsiva. No presente estudo, 27,8% da amostra foram referidos com episódios de convulsão.

Apesar da frequência elevada de manchas "café com leite" (36,1%), não foram detectadas, no presente estudo, displasias neurocutâneas associadas. O significado genético dessas manchas é sugestivo de algo acontecendo precocemente no desenvolvimento embrionário a nível do ectoderma, já que genodermatoses como a esclerose tuberosa e a neurofibromatose são condições clínicas que têm sido associadas ao autismo infantil²⁰.

Quando comparamos a prevalência de distúrbios neuropsiquiátricos específicos entre os familiares dos propósitos da amostra, de três gerações em média, com as prevalências estimadas na população geral para o alcoolismo¹⁸ , para o retardo mental⁵ e para doença convulsiva¹⁴ , as diferenças encontradas (Tabela 4) foram estatisticamente significantes no retardo mental (Z = 2,08) e na doença convulsiva (Z = 3,15), não havendo diferença significante para o alcoolismo (Z = 0,75). Estes resultados reafirmam a hipótese de maior concentração dos distúrbios neuropsiquiátricos específicos entre os familiares dos pacientes com autismo infantil. Este fato é de particular interesse se levarmos em consideração que a frequência de retardo mental é de 75% e de doença convulsiva é de 25% nos pacientes de autismo infantil⁶.

 

 

Em resumo, os resultados do presente estudo sugerem que as famílias dos propósitos possuem um perfil psicopatológico característico, já que mostram maior concentração de portadores de distúrbios neuropsiquiátricos do que a população geral. Estudos dirigidos devem ser realizados para explorar este contexto genético-familiar.

No presente estudo, a recorrência familiar foi de 11,42%, confirmando o achado de Freeman et al.⁸, que referem a ocorrência de familiares com múltiplas incidências de autismo infantil, sendo 11,29% a proporção de famílias com autismo recorrente.

A proporção de casamentos consanguíneos, entre os pais dos propósitos do presente estudo, foi superior (11,42%) ao da população geral do Nordeste (2,00%), o que não ocorreu com a proporção encontrada entre os avós e bisavós dos pacientes (2,86%). A recorrência familiar e o percentual de consanguinidade entre os pais dos propósitos, acima do esperado, sugerem a hipótese de herança multifatorial, já que o endocruzamento aumenta também a probabilidade de ocorrência das doenças multifatoriais.

Bauman e Kemper³ mostraram alterações morfológicas na fossa craniana posterior, com alongamento do 4° ventrículo, a partir de autópsias de pacientes com autismo infantil. Estes achados anatomopatológicos foram confirmados por exames de TCC, por Bauman et al.⁴; e por estudos de imagens de ressonância magnética (IRM), por Gaffney et al.¹⁰. O estudo de imagem é importante não só na fase de diagnóstico inicial como também na de acompanhamento, para melhor caracterização do achado neurológico.

As proporções dos sinais clínicos, avaliados pelo DSM III-R, apresentaram-se uniformemente distribuídas, com elevado número de critérios, confirmando a eficiência do DSM III-R e o diagnóstico dos pacientes da amostra. É recomendável, nos casos suspeitos de autismo infantil, a utilização dos critérios diagnósticos da AAP².

Os achados clínicos e genéticos-familiais da amostra confirmam os achados da literatura. Além disso, o conjunto destes resultados reforça a sugestão do modelo de herança multifatorial com limiar diferencial para sexo no autismo infantil.

A principal recomendação de ordem prática, derivada dos resultados do presente estudo, é a de que a avaliação clínica de todo caso de autismo infantil deverá contemplar sempre os aspectos neurológicos, psiquiátricos e genéticos.

Agradecimentos - Agradecemos aos colegas Roberto Ney Santos Batista, Ozías Arruda de Assis Neto e Maricélia Rodrigues, responsáveis pela realização das tomografias computadorizadas de crânio, apresentadas neste estudo.

 

REFERÊNCIAS

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Centro de Estudos e Projetos em Saúde Materno-Infantil - Departamento Materno-Infantil-CCS - Universidade Federal da Paraíba: *Médica do Centro de Reabilitação Infantil - Secretaria de Saúde do Estado do Rio Grande do Norte - Natal-RN; **Professor do Departamento Materno-Infantil - CCS - Universidade Federal da Paraíba - João Pessoa-PB. Aceite: 1-outubro-1997.

Dra Maria Ione Ferreira da Costa - Rua Ponta de Serrambi 2249, Conjunto Ponta Negra - 59092-170 Natal RN - Brasil. FAX 084 211 6951.

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Artigo original:

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