Trabalho realizado a partir da dissertação de Mestrado de Ione Collety no programa de pós graduação da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, concluído em dezembro de 2005 e publicado nos Arquivos Brasileirode de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal 99(3):5-9; dezembro de 2005.
ESTUDO DO TRANSTORNO DE COMPULSÃO ALIMENTAR PERIÓDICA (TCAP) E ANSIEDADE EM ADOLESCENTES OBESOS Ione M. S. Coletty , Francisco B. Assumpção Jr·2
RESUMO – Objetivo: Verificar a presença de TCAP e sua relação com a ansiedade em adolescentes obesos. Pesquisa realizada no programa de medicina preventiva da UNIMED/Baixa Mogiana/SP. Método: Estudo de delineamento transversal, de caso–controle, com sujeitos obesos e sobrepeso (N=73), entre 11-18 anos, utilizando - se avaliação de sintomas para o TCAP, segundo critérios do DSM-IV, Escala de Compulsão Alimentar Periódica (ECAP), Inventário de Ansiedade (IDATE) e tabela COLE et al. (2000) de 02 a 18 anos para classificação do IMC. Os sujeitos foram divididos em 2 grupos: com TCAP e sem TCAP, e comparadas as variáveis entre eles. Resultados: Dos 73 adolescentes, 30 (41%) apresentaram TCAP. Os índices de ansiedade e IMC mostraram-se significativamente maiores no grupo com TCAP que no grupo controle. Conclusão: Os resultados mostraram que os adolescentes com TCAP apresentaram uma tendência maior para a presença de ansiedade e de obesidade que sujeitos que não apresentaram TCAP.
PALAVRAS-CHAVE: Transtorno de compulsssão alimentar periódica, adolescente, obesidade, ansiedade
Study of Binge Eating Disorder (BED) and anxiety in obese adolescents
ABSTRACT – Objective: To investigate the presence of BED and its relationship with anxiety in obese adolescents. Research accomplished in the UNIMED/ Baixa Mogiana/SP preventive medicine program. Method: This is a cross-sectional study, with case-control, with obese and overweigth subjects (N=73), aged between 11 and 18 years, using the Being Eating Scale (BES), the State-Trait Anxiety Inventory (STAI) and the table Cole et al. (2000) from 02 - 18 years for body mass index (BMI) classification. The diagnostic of BED was assessed using DSM-IV criteria. The subjects were divided in 2 subgroups: binge eaters and non-binge eaters, and compared the variables between them. Results: Of the 73 adolescents, 30 (41%) presented TCAP. The anxiety indexes and BMI had been shown significantly larger in the group with BED that in the group control. Conclusion: The results showed that adolescents with BED presented a larger tendency for the presence of anxiety and obesity that subjects that didn’t BED.
KEY WORDS - Being Eating Disorder, adolescent, obesity, anxiety
O DSM-IV coloca entre as categorias diagnósticas de Transtornos Alimentares, no apêndice B, uma categoria mais recente, o Transtorno da Compulsão Alimentar Periódica-TCAP, como uma nova categoria diagnóstica que ainda requer maiores estudos e que se caracteriza por episódios de compulsão alimentar, em que o paciente ingere uma excessiva quantidade de alimento num pequeno período de tempo, acompanhado de uma perda de controle sobre seus impulsos para comer e intenso desconforto e autocondenação pela excessiva ingestão de alimento. Estes episódios de compulsão alimentar são a característica central do transtorno.
A compulsão alimentar no indivíduo obeso foi descrita pela primeira vez em 1959 por Stunkard2 e vem sendo verificada em muitos indivíduos obesos que têm sérias dificuldades em controlar o comportamento compulsivo de comer. A literatura2,3 tem apontado que o transtorno do comer compulsivo está presente em 2% a 3% da população geral e em torno de 30% dos obesos em tratamento. Se 30% da população de obesos pode apresentar o transtorno de compulsão alimentar periódica, este pode ser um indicativo de que tal transtorno é uma significativa alteração do comportamento alimentar e pode ser de grande valia para o estudo da obesidade.
A associação entre este transtorno alimentar e comorbidade psiquiátrica em obesos tem sido verificada na literatura2, encontrando uma correlação de risco altamente significativa entre a presença de compulsão alimentar e outras desordens psiquiátricas como depressão maior, transtorno do pânico, e outros transtornos de personalidade, indicando que quanto maior a compulsão alimentar, maior o comprometimento psíquico. Outras pesquisas4,5 salientam com muita evidência a necessidade compulsiva de comer aliada a necessidades emocionais. O comer para muitos obesos, assim como o comer compulsivo parece estar em grande porcentagem ligado a fatores emocionais que determinam este comportamento e que vão muito além da simples necessidade fisiológica de satisfazer a fome. A literatura tem mostrado vários estudos2,3,6,15 do TCAP com pacientes obesos adultos, e poucos com crianças e adolescentes. A maioria dos estudos com crianças e adolescentes objetivam verificar a compulsão alimentar na população diabética ou enquanto sintoma do quadro de bulimia nervosa. Estudos que apontam a relação entre TCAP e ansiedade em adolescentes, como este, localizamos apenas um7 na França, e nenhum no Brasil. O objetivo deste trabalho foi verificar a presença do TCAP em adolescentes obesos e a existência de correlação entre este transtorno e a ansiedade.
MÉTODO
Este é um estudo de delineamento transversal, em que os sujeitos foram escolhidos pela ordem natural de procura espontânea ao Programa de Medicina Preventiva da UNIMED Regional Baixa Mogiana/SP, para tratamento da obesidade. Tentou-se abranger o universo destes sujeitos no período de 01 ano, obtendo-se um N = 73. Ao inscrever-se no programa, o adolescente passava por um exame clínico e uma triagem em que, para a pesquisa, foram considerados fatores de inclusão: idade entre 11 e 18 anos, de ambos os sexos e Índice de Massa Corpórea (IMC) de sobrepeso ou obesidade considerado de acordo com a tabela Cole8 para 02 a 18 anos. O cálculo do IMC é obtido pela divisão do peso (em quilogramas) pela altura (em metros) ao quadrado. A classificação deste índice de acordo com a Metropolitan Life Insurance Company12 identifica o intervalo entre 18,0 a 24,9 como de índices saudáveis para indivíduos adultos, acima deste valor já é considerado fator de risco para a saúde. A tabela Cole utilizada neste estudo tem uma pequena variação por idade específica, a partir dos 02 anos.
Antes de participarem da pesquisa os pais/responsáveis ou o próprio adolescente assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido. O projeto de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
A pesquisa consistiu de uma avaliação para o diagnóstico do TCAP, segundo critérios do DSM-IV1, Escala de Compulsão Alimentar (ECAP)9 e Inventário de Ansiedade Traço-Estado (IDATE)10, sendo estes dois últimos auto-aplicáveis.
A ECAP avalia a gravidade da compulsão alimentar em indivíduos obesos. O IDATE foi desenvolvido para investigar fenômenos de ansiedade em indivíduos sem perturbações de ordem psiquiátrica11, atendendo portanto o objetivo deste estudo que pretendeu avaliar a ansiedade enquanto sintoma e não como transtorno de ansiedade. O inventário avalia o grau da ansiedade em dois aspectos: estado e traço de ansiedade. Enquanto traço de ansiedade, a escala identifica se esta é uma condição constante no indivíduo; e enquanto estado, identifica como o sujeito se sente no momento determinado em que responde ao inventário. São avaliados 5 níveis de ansiedade: 1 – intensidade baixa; 2 – média baixa; 3 – média; 4 – média alta; 5 – alta.
Pareamento – Os sujeitos foram divididos em dois grupos: com TCAP e sem TCAP e pareados por idade e sexo, aproximadamente, de forma que na análise estatística dos dados, os grupos não mostraram diferenças significativas para estas variáveis. A partir daí as variáveis IMC e ansiedade foram comparadas em ambos os grupos para se verificar se havia diferença dos níveis destas variáveis entre eles.
Análise Estatística – Foram utilizados testes estatísticos não paramétricos tendo-se em vista a grande variabilidade dos dados. Incluiu-se o teste não paramétrico de Mann-Whitney para comparar grupos independentes: ansiedade (contínuo), IMC e idade com grupo; o teste de Kruskal-Wallis foi utilizado para comparar mais de duas categorias: ECAP com ansiedade e com IMC. Foi utilizado o coeficiente de correlação de Spearman para comparar variáveis contínuas como IMC e idade com ansiedade por grupo. E foram utilizados também os testes Qui-Quadrado e Exato de Fisher para comparar variáveis enquanto categorias como ansiedade, ECAP e sexo. Foram calculados os valores de especificidade, sensibilidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e o coeficiente Kappa para verificar a concordância entre ECAP e TCAP (padrão ouro). Para todos os testes foi utilizado um nível de significância de 5% (p-valor < 0,05)
RESULTADOS
Do universo dos adolescentes que buscaram o programa de medicina preventiva no período de 01 ano, 25% deles não participaram da pesquisa por recusa própria, ou por dificuldades de horário para a entrevista, ou não compareceram à entrevista agendada sem apresentar explicações. Dos 81 que realizaram a pesquisa, 05 tiveram fatores de exclusão: 02 apresentavam transtornos mentais associados, como transtorno obsessivo compulsivo, e transtorno de ansiedade; 03 deles apresentavam retardo mental.
Tabela 1 – Caracterização da Amostra Geral (N=73)Idade Média 13,66 DP 1,77
IMC Média 27,09 DP 3,69
Sexo F N 41 % 56,16
M N 32 % 43,84
Grupos TCAP Média 30 % 41,10
S/TCAP Média 43 % 58,90
Ansiedade TCAP Média 2,77 DP 1,17
Estado S/TCAP Média 2,26 DP 1.05
Ansiedade TCAP Média 3,63 DP 1,30
Traço S/TCAP Média 2,63 DP 1,22
DP = Desvio Padrão; TCAP = com transtorno; S/TCAP= sem transtorno
Dos 73 adolescentes pesquisados, 30 apresentaram TCAP e 43 não apresentaram, formando o grupo-controle. A idade média dos sujeitos foi 13,66 anos com desvio padrão (DP) de 1,77 como mostra a tabela 1, o que caracteriza adolescência; e o IMC médio do total de sujeitos foi 27,09 com DP de 3,69 o que caracteriza obesidade. A distribuição por sexo mostrou-se equitativa na amostra. Em se tratando de ansiedade estado, os níveis mantiveram-se dentro da média para toda a amostra. Porém, para ansiedade-traço, no grupo com TCAP, os índices mostraram-se acima do nível médio.
Não houve diferenças significativas entre idade e sexo entre os dois grupos, com TCAP e sem TCAP, constatando-se o pareamento da amostra. Quanto a IMC os índices mostraram-se maiores no grupo de sujeitos com TCAP (média de 28,70) que nos sujeitos sem TCAP (média de 27,32) (tabela 2), com uma significância estatística de p = 0,0346. Quando comparado IMC com ECAP, o IMC também indicou índices maiores entre os sujeitos que apresentaram compulsão alimentar com graus mais severos na ECAP apontando médias de 28,61 e 28,75 para sujeitos com compulsão moderada e grave respectivamente, com uma significância estatística de p = 0,0426.
Tabela 2- Médias de IMC nos grupos com TCAP e sem TCAP
Grupos N Média D.P Mínimo Mediana Máximo
Sem TCAP 43 27.32 3.84 21.90 26.67 36.71
Com TCAP 30 28.70 3.36 21.83 27.90 37.20
Teste de Mann-Whitney: p-valor = 0.0346
Tabela 3 – Médias de Ansiedade - Traço nos gruposGrupos N Média D.P. Mínimo Mediana Máximo
Sem TCAP 43 2.63 1.22 1.00 2.00 5.00
Com TCAP 30 3.63 1.30 1.00 4.00 5.00
Teste de Mann-Whitney: p-valor = 0.0017
A variável ansiedade – estado embora tenha apresentado pontuações maiores no grupo de sujeitos com transtorno e menores no grupo controle, estas diferenças não se mostraram estatisticamente significativas. Quando comparados ansiedade – traço e IMC por grupo os níveis de ansiedade maiores, entre 3 e 5 , mostraram-se relacionados a índices também maiores de IMC, entre 29,02 e 30,88, no grupo com TCAP. No grupo controle esta associação também se apresentou, porém em níveis menores.
Os resultados para ansiedade – traço indicaram scores mais altos entre os sujeitos com TCAP (tabela 3), apresentando uma média de 2,63 (DP = 1,22) para o grupo controle, e média de 3,63 (DP = 1,30) para o grupo com transtorno, indicando uma significância estatística de p = 0,0017. Os sujeitos com TCAP concentraram-se em maior número nos índices 4 e 5 de ansiedade mais alta (tabela 4).
Tabela 4 – Índices de Ansiedade-traço distribuídos por grupos com TCAP e sem TCAPAnsiedade Grupos Total
Sem TCAP Com TCAP N %
N % N %
1 6 8,22 2 2,74 8 10,96
2 21 28,77 6 8,22 27 36,99
3 2 2,74 2 2,74 4 5,48
4 11 15,07 11 15,07 22 30,14
5 3 4,11 9 12,33 12 16,44
Total 43 58,90 30 41,10 73 100,00
Teste Exato de Fisher: p-valor = 0.0173
A veirificação da concordância entre a ECAP e o diagnóstico de TCAP mostrou índice de moderado a alto com sensibilidade p = 96,67, especificidade = 76,74 e acurácia = 84,93, o que indica a validade da escala.
DISCUSSÃO
Os dados deste estudo sugerem uma associação entre o transtorno de compulsão alimentar periódica, a ansiedade - traço e a obesidade. Os índices de IMC apresentaram-se maiores nos indivíduos com o transtorno, confirmando dados anteriores da literatura13 em que pacientes com TCAP mostraram índices de IMC significativamente mais altos comparados a pacientes sem TCAP. Estes resultados parecem demonstrar o risco clínico do comportamento do comer compulsivo, que provoca uma maior ingestão de alimento, e consequente aumento do peso corporal. Pesquisa anterior5 aponta a importância do estudo da compulsão alimentar devido seu papel potencial no desenvolvimento da obesidade ou transtornos alimentares.
Nos dados desta pesquisa a ansiedade mostrou-se mais elevada nos índivíduos que apresentaram o TCAP, e também mais elevada nos sujeitos com maiores scores de IMC, semelhante a estudos anteriores6,14 que demonstram uma alta prevalência de TCAP associada a sintomas de ansiedade, depressão e alto grau de preocupação com a imagem corporal em pacientes obesos, especialmente do sexo feminino. Estudo anterior com adolescentes7 também apresenta uma consistência positiva na relação entre a compulsão alimentar (avaliada pela ECAP) e a ansiedade (avaliada pelo IDATE ). Por outro lado, apresenta uma correlação negativa entre a compulsão alimentar e dimensões de auto-estima e satisfação corporal nos mesmos adolescentes, demonstrando que, a sintomatologia da compulsão alimentar, tende a crescer com o aumento do nível de depressão e ansiedade e o decréscimo do nível de auto estima.
Apesar da pequena amostra desta pesquisa e das limitações de um estudo de corte transversal precisar ser considerada, os achados deste estudo, que corroboram outros estudos da literatura, parecem indicar que os indivíduos com traço de personalidade mais ansioso podem ser mais passíveis de desenvolver o transtorno de compulsão alimentar e de apresentarem maior obesidade que os indivíduos menos ansiosos.
Agradecimentos – Agradecemos a UNIMED Reg. Baixa Mogiana/SP na pessoa dos Drs. Oscar Faria Jr. e Cândido Lemos Garcia que possibilitaram a realização deste estudo.
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