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Notícias
Parecer sobre TDAH - CFM

Por: Conselho Federal de Medicina

31 de janeiro de 2013

SGAS 915 Lote 72 | CEP: 70390-150 | Brasília-DF | FONE: (61) 3445 5900 | FAX: (61) 3346 0231|

http://www.portalmedico.org.br

PROCESSO-CONSULTA CFM nº 14/11 – PARECER CFM nº 42/12

INTERESSADO: Ministério Público Federal de Santa Catarina

ASSUNTO: O que é déficit de atenção e hiperatividade

RELATOR: Cons. Emmanuel Fortes S. Cavalcanti

EMENTA: O transtorno de déficit de atenção e

hiperatividade é patologia cujo diagnóstico deve

obedecer a rigoroso critério médico, com estratégia

terapêutica medicamentosa e/ou psicoterápica,

requerendo ainda uma rede de apoio psicopedagógico e

sociofamiliar, sendo previsto no Código Internacional de

Doenças (CID 10) da Organização Mundial da Saúde

como categoria diagnóstica no Grupo F 90. Seu

diagnóstico e tratamento precoce previne severos

prejuízos para o aprendizado à integração social, familiar

e ocupacional, bem como à drogadição, principalmente

quando associado, nesse último caso, a transtorno de

conduta (Grupo CID 10 F 91).

DA CONSULTA

O Ministério Público Federal de Santa Catarina remete ao CFM as seguintes

perguntas:

1) O que é transtorno de déficit de atenção? Qual o CID10? Qual sua

prevalência em crianças e adolescentes no âmbito de atuação desse ente?

Quais as características do agravo? Quais seus efeitos sobre as crianças e

adolescentes? Qual o prejuízo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na

educação da criança e do adolescente?

2) O que é hiperatividade? Qual o CID 10? Qual sua prevalência em crianças e

adolescentes no âmbito de atuação desse ente? Quais as características do

agravo? Quais seus efeitos sobre as crianças e adolescentes? Qual o

prejuízo que o agravo ocasiona ou pode ocasionar na educação da criança e

do adolescente?

2

3) O transtorno do déficit de atenção encontra-se sempre associado à

hiperatividade (explicar)? Qual a prevalência de transtorno do déficit de

atenção associado com hiperatividade em crianças e adolescentes no âmbito

de atuação desse ente? Quais as características do agravo? Quais seus

efeitos sobre as crianças e adolescentes? Qual o prejuízo que o agravo

ocasiona ou pode ocasionar na educação da criança e do adolescente?

4) O que é transtorno de conduta? Qual a CID 10? O transtorno do déficit de

atenção e hiperatividade encontra-se sempre associado à transtorno de

conduta? Qual a prevalência de tal associação em crianças e adolescentes

no âmbito de atuação desse ente? Quais as características do agravo

associado? Quais seus efeitos sobre as crianças e adolescentes? Qual o

prejuízo que o agravo associado ocasiona ou pode ocasionar na educação da

criança e do adolescente?

5) Quais as causas do transtorno do déficit de atenção, da hiperatividade e de

sua eventual associação a transtorno de conduta em crianças e

adolescentes?

6) Como se preconiza a realização do diagnóstico do déficit de atenção, da

hiperatividade e de sua eventual associação a transtorno de conduta em

crianças e adolescentes, para distinguir a doença que precisa de tratamento

especial, de mero comportamento indisciplinado ou sugerir técnicas de

adequação familiar e outras mais conservadoras e menos invasivas?

7) Qual o tratamento preconizado para déficit de atenção, da hiperatividade e de

sua eventual associação ao transtorno de conduta em crianças e

adolescentes? Quais os medicamentos necessários para tais pacientes,

identificando inclusive os medicamentos em "linhas de tratamento" nos termos

de sua complexidade e custo? Quais outros tratamentos, além do

medicamentoso, seriam necessários ao caso? Qual a base de tal diretriz? Tal

tratamento atende suficientemente critérios de eficiência e segurança e

encontra embasamento na medicina de evidências? Tal tratamento é

disponibilizado pelo Sistema Único de Saúde e em que medida? Caso não

seja, seria importante tal disponibilização?

8) Qual o impacto do custo de aquisição dos alimentos especiais caso suportado

pelo próprio paciente/família, em face da renda média dos pacientes

normalmente acometidos? A experiência na área permite dizer que a maioria

dos pacientes acometidos tem ou não condições econômicas de suportar o

custo do tratamento?

9) Outras informações que entender pertinentes.

DO PARECER

No Jornal de Pediatria, vol. 80, nº 2 (Supl) de 2004, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern

escrevem artigo de revisão sobre transtorno de déficit de atenção/hiperatividade:

atualização, no qual procuram aclarar e atualizar os aspectos históricos e

3

epidemiológicos, etiológicos, fisiopatológicos, diagnósticos e terapêuticos desta

patologia. Comentam que a primeira referência em jornal médico sobre esta

patologia foi feita pelo pediatra George Still no longínquo ano de 1902, destacando

que, desta observação, evoluiu para a designação de “lesão cerebral mínima” na

década de 40, passando para “disfunção cerebral mínima” em 1962 após se chegar

à conclusão de não haver uma lesão cerebral, mas sim uma disfunção nas vias

nervosas. Os dois sistemas de classificação hoje utilizados apresentam muitas

similaridades quanto às diretrizes para o diagnóstico, diferindo na nomenclatura,

com o DSM IV chamando de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade e a

CID, de Transtornos Hipercinéticos. Em todos os estudos levantados por países sua

variável de prevalência se situa entre 3% e 6% da população de crianças, inclusive

no Brasil. A prevalência quanto ao sexo aponta ser maior entre os meninos e, na

população adulta, mais frequente entre os homens.

Quanto aos aspectos etiológicos, é pacífico o entendimento de que aspectos

genéticos são decisivos para o aparecimento do transtorno conjugado, para sua

patoplasticidade, aos aspectos ambientais.

Os autores acima consultados comentam:

A procura pela associação entre TDAH e complicações na gestação

ou no parto tem resultado em conclusões divergentes, mas tende a

suportar a ideia de que tais complicações (toxemia, eclâmpsia, pósmaturidade

fetal, duração do parto, estresse fetal, baixo peso ao

nascer, hemorragia pré-parto, má saúde materna) predisponham ao

transtorno. Recentemente, Mick et al documentaram uma

associação significativa entre exposição a fumo e álcool durante a

gravidez e a presença de TDAH nos filhos, a qual se manteve

mesmo após controle para psicopatologia familiar (incluindo TDAH),

adversidades sociais e comorbidade com transtorno de conduta.

Outros fatores, como danos cerebrais perinatais no lobo frontal,

podem afetar processos de atenção, motivação e planejamento,

relacionando-se indiretamente com a doença. É importante ressaltar

que a maioria dos estudos sobre possíveis agentes ambientais

apenas evidenciaram uma associação desses fatores com o TDAH,

não sendo possível estabelecer uma relação clara de causa e efeito

entre eles.

Quanto aos fatores genéticos podemos destacar que muitas linhas de pesquisa são

exploradas com respostas cada vez mais efetivas, embora não definitivas, dentre as

quais destacamos de outro trabalho de revisão feito por Liana Coelho et al. Esta

revisão foi publicada na revista Acta Médica Portuguesa, em 2010, e esclarece:

Os genes candidatos relacionam-se com sistemas de

neurotransmissores:

4

1- Dopaminérgico - gene transportador de dopamina (DAT), gene

do receptor (DRDI, DRD4, DRD5);

2- Noradrenérgico - gene que codifica enzimas dopamina betahidroxilase

(DbH);

3- Serotoninérgico - gene do receptor 2A de serotonina (HTR2A),

gene do transportador de serotonina (5-HTT)

O desequilíbrio dos sistemas catecolaminérgicos pode ocorrer por

alteração primária nas concentrações de catecolaminas ou como

consequência do somatório das vivências emocionais e/ou

situacionais que cercam a vida da criança no seu dia a dia.

Portanto, como um «gene do TDAH» parece não existir, vários

genes de pequenos efeitos, quando associados, têm capacidade de

conferir uma propensão ou vulnerabilidade para o desenvolvimento

do quadro patológico. Assim, o gene transportador de dopamina

(DAT) e o gene que codifica o receptor de dopamina (DRD4)

parecem estar envolvidos na transmissão genética do TDAH.

A neurobiologia deste transtorno tem sido explorada em três vertentes de pesquisa:

os dados neuropsicológicos, de neuroimagem e de neurotransmissão.

Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, no Jornal de Pediatria, vol. 80, nº 2 (Supl) de

2004, comentam:

Embora pareça consenso que nenhuma alteração em um único

sistema de neurotransmissores possa ser responsável por uma

síndrome tão heterogênea quanto o TDAH, os estudos indicam

principalmente o envolvimento das catecolaminas, em especial da

dopamina e noradrenalina.

Liana Coelho et al, na revista Acta Médica Portuguesa, faz um esclarecedor

arrazoado sobre os mecanismos neurofisiológicos e de neurotransmissão envolvidos

no TDAH:

Os sintomas de TDAH ocorrem por disfunções no funcionamento

cerebral. Entretanto, as origens neurobiológicas do TDAH não se

encontram completamente elucidadas.

Os mecanismos neurobiológicos que participam do TDAH são de

natureza complexa e não estão na dependência de um único

neurotransmissor. A variação clínica dos casos de TDAH já reflete a

intensa complexidade dos processos neuroquímicos inibitórios e

excitatórios implicados na origem dos seus sintomas.

Várias teorias foram formuladas para explicar a fisiopatologia do

TDAH. Há relatos de que, em testes neuropsicológicos de crianças

5

portadoras de TDAH, estas apresentavam desempenho prejudicado

nas tarefas que exigiam funções cognitivas, como atenção,

percepção, organização e planejamento, pois tais processos se

encontram relacionados com o lobo frontal e áreas subcorticais.

Evidências farmacológicas favoreceram, a princípio, a teoria

dopaminérgica do TDAH, segundo a qual déficits de dopamina no

córtex frontal e núcleo estriado seriam responsáveis pelas

manifestações dos sintomas.

No cérebro, há quatro vias dopaminérgicas bem definidas:

1- A nigroestriatal que é parte do sistema extrapiramidal e controla

os movimentos;

2- A mesolímbica que, se projetando para o nucleus accumbens, se

relaciona com o comportamento e a sensação de prazer;

3- A via mesocortical que, ao se projetar na área tegmental ventral

do mesencéfalo, atinge o córtex Iímbico, onde atua sobre a

função cognitiva e no controle motor frontal;

4- A tuberoinfundibular que na hipófise controla a secreção de

prolactina.

As vias dopaminérgicas mesocortical e nigroestriatal estariam

implicadas no TDAH, sendo que uma hipofunção nas áreas corticais

seria responsável por déficits cognitivo e das funções executivas

(conjunto de funções responsáveis pelo início e desenvolvimento de

uma atividade com objetivo final determinado). De outra parte, uma

hiperfunção dopaminérgica no núcleo estriado resultaria nos

sintomas de hiperatividade e impulsividade.

A serotonina, por sua vez, na via dopaminérgica nigroestriatal,

exerce um poderoso controle sobre a liberação de dopamina,

atuando como um freio. Estudo em cobaias corrobora esta hipótese,

quando agentes serotoninérgicos revertem à intensa hiperatividade

em animais sem o gene que codifica o transportador de dopamina

(DAT).

Os circuitos noradrenérgicos fronto-subcorticais são importantes na

manutenção do foco e da atenção e na mediação da disposição,

fadiga, motivação e interesse. O córtex pré-frontal, quando

estimulado, processa estímulos relevantes e inibe os irrelevantes,

restringindo o comportamento hiperativo. Outras regiões cerebrais,

como o locus cerulleus, e o lobo parietal posterior (para o qual o

locus cerulleus projeta fibras), primariamente moduladas por

neurotransmissão noradrenérgica, poderiam estar envolvidas na

atenção seletiva e na capacidade de responder a novos estímulos.

6

Sabe-se ainda que os níveis de noradrenalina e serotonina

aumentam com a maturidade; e, com a adolescência, a maior

produção de hormônios sexuais leva ao aumento adicional de

monoaminas.

Há uma grande complexidade com relação aos neurotransmissores

e suas diferentes ações em cada região do sistema nervoso central,

e parece ser cada vez mais claro que um conjunto de disfunções

pode explicar apenas um subtipo de TDAH, com diferentes

características, evolução, associações e gradações, em relação a

outro.

A visão anatomofuncional mais abrangente e completa do TDAH

inclui um circuito com dois sistemas atencionais:

O anterior, que parece ser predominantemente dopaminérgico,

envolve áreas corticais frontais e suas conexões mesocorticais,

atuando na mediação das funções cognitivas como fluência verbal,

vigilância durante funções executivas, manutenção e concentração

da atenção e priorização de comportamento, com bases em indícios

sociais.

O posterior é noradrenérgico e se relaciona com a atenção seletiva,

incluindo áreas como a região parietal e o locus cerulleus. A região

parietal posterior desligaria o cérebro de novos estímulos e os

colículos superiores teriam papel na mudança de foco.

Quadro clínico

A tríade sintomatológica clássica da síndrome caracteriza-se por:

1- Desatenção;

2- Hiperatividade e;

3- Impulsividade.

Independentemente do sistema classificatório utilizado, as crianças com TDAH são

facilmente reconhecidas em clínicas, escolas e em casa. A descrição dos sintomas

nas três dimensões pode ser visualizada na Tabela 1 (critérios diagnósticos da

DSM-IV), de Luis A. Rohde, Ricardo Halpern:

Algumas pistas que indicam a presença do transtorno são:

a) Duração dos sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/

impulsividade. Normalmente, crianças com TDAH apresentam uma

história de vida desde a idade pré-escolar com a presença de

7

sintomas, ou, pelo menos, um período de vários meses de

sintomatologia intensa;

b) Frequência e intensidade dos sintomas. Para o diagnóstico de

TDAH, é fundamental que pelo menos seis dos sintomas de

desatenção e/ou seis dos sintomas de hiperatividade/impulsividade

estejam presentes frequentemente (cada um dos sintomas) na vida

da criança;

c) Persistência dos sintomas em vários locais e ao longo do tempo. Os

sintomas de desatenção e/ou hiperatividade/ impulsividade precisam

ocorrer em vários ambientes da vida da criança (por exemplo, escola

e casa) e manter-se constantes ao longo do período avaliado.

Sintomas que ocorrem apenas em casa ou somente na escola

devem alertar o clinico para a possibilidade de que a desatenção,

hiperatividade ou impulsividade possam ser apenas sintomas de

uma situação familiar caótica ou de um sistema de ensino

inadequado. Da mesma forma, flutuações de sintomatologia com

períodos assintomáticos não são características do TDAH;

d) Prejuízo clinicamente significativo na vida da criança. Sintomas de

hiperatividade ou impulsividade sem prejuízo na vida da criança

podem traduzir muito mais estilos de funcionamento ou

temperamento do que um transtorno psiquiátrico;

e) Entendimento do significado do sintoma. Para o diagnóstico de

TDAH, é necessária uma avaliação cuidadosa de cada sintoma, e

não somente a listagem de sintomas. Por exemplo, uma criança

pode ter dificuldade de seguir instruções por um comportamento de

oposição e desafio aos pais e professores, caracterizando muito

mais um sintoma de transtorno opositor desafiante do que de TDAH.

É fundamental verificar se a criança não segue as instruções por não

conseguir manter a atenção durante a explicação das mesmas.

Como uma atividade mais intensa é característica de pré-escolares,

o diagnóstico de TDAH deve ser feito com muita cautela antes dos 6

anos de vida. É por isso, entre outras razões, que o conhecimento

do desenvolvimento normal de crianças é fundamental para a

avaliação de psicopatologia nessa faixa etária.

Tabela 1 - Critérios diagnósticos do TDAH segundo o DSM-IV

A. Ou (1) ou (2)

8

(1) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de desatenção persistiram

por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e inconsistente

com o nível de desenvolvimento:

Desatenção:

a) frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete

erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras;

b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em

tarefas ou atividades lúdicas;

c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra;

d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres

escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a

comportamento de oposição ou incapacidade de compreender

instruções);

e) com frequência tem dificuldade para organizar tarefas e

atividades;

f) com frequência evita, antipatiza ou reluta a envolver-se em tarefas

que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou

deveres de casa);

g) com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou

atividades (por exemplo, brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros

ou outros materiais);

h) é facilmente distraído por estímulos alheios às tarefas;

i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.

(2) seis (ou mais) dos seguintes sintomas de hiperatividade

persistiram por pelo menos 6 meses, em grau mal adaptativo e

inconsistente com o nível de desenvolvimento:

Hiperatividade:

a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na

cadeira;

b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras

situações nas quais se espera que permaneça sentado;

9

c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações nas

quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar

limitado a sensações subjetivas de inquietação);

d) com frequência tem dificuldade para brincar ou se envolver

silenciosamente em atividades de lazer;

e) está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se

estivesse "a todo vapor";

f) frequentemente fala em demasia;

Impulsividade:

g) frequentemente dá respostas precipitadas antes de as perguntas

terem sido completadas;

h) com frequência tem dificuldade para aguardar sua vez;

i) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (por

exemplo, intromete-se em conversas ou brincadeiras).

B. Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção

que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 7 anos de

idade.

C. Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou

mais contextos (por exemplo, na escola [ou trabalho] e em casa).

D. Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente

significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.

E. Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um

transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro

transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro

transtorno mental (por exemplo, transtorno do humor, transtorno de

ansiedade, transtorno dissociativo ou transtorno da personalidade).

O diagnóstico (Liana Coelho et al.)

O diagnóstico deve fundamentar-se no quadro clínico

comportamental, vez que não existe um marcador biológico definido

para todos os casos de TDAH.

O DMS-IV classifica os pacientes com TADH em três grupos:

1- TDAH combinado;

2- TDAH predominantemente desatento;

3- TDAH predominantemente hiperativo/impulsivo.

10

Os critérios para TDAH, segundo o DSM IV (1994), são utilizados

para avaliação das crianças e adolescentes, quando é importante a

presença de seis dos critérios que envolvem sinais de desatenção,

hiperatividade e impulsividade.

Uma história familiar positiva de TDAH ou outro transtorno

comportamental, também, deve ser indagado, pois pode ocorrer

recorrência familiar significante para tal transtorno. O risco de TDAH

parece ser duas a oito vezes maior nas crianças de pais afetados do

que na população em geral.

A presença de comorbidades no TDAH torna o diagnóstico mais

difícil e exige maior suspeição em relação aos diversos tipos de

transtornos comportamentais, sendo uma causa frequente de má

resposta terapêutica ao tratamento isolado, com drogas psicoativas.

O eletroencefalograma (EEG) e o estudo de neuroimagem são

utilizados para auxiliar no diagnóstico. Avaliações por meio de

tomografia por emissão de pósitrons (PET) revelam resultados

diferentes em adultos e crianças com TDAH. Nestas, ademais,

estudos com ressonância nuclear magnética funcional (FRNM)

constataram a presença de hipofunção cerebelar.

As crianças desatentas podem apresentar um nível mais alto de

isolamento social e retraimento, com níveis mais elevados de

ansiedade e depressão e disfunção social; enquanto crianças com

predomínio de sintomas de hiperatividade são mais agressivas do

que as outras, tendendo a manifestar elevados índices de rejeição

pelos colegas e a se tornarem impopulares.

Frequentemente, a presença de comorbidade torna o prognóstico

ainda pior, ao passar do tempo. Em geral, todas as comorbidades

necessitam ser abordadas, quer com conduta medicamentosa ou

qualquer outra.

Uma intervenção adequada pode melhorar tanto a qualidade de vida

como o prognóstico desses pacientes. O diagnóstico diferencial com

o TDAH deve ser feito com relação à epilepsia (crises de ausência

na infância), déficits visual ou auditivo, doenças neurodegenerativas,

patologias da tireoide, distúrbios do sono como dissonias e

parassonias, doenças psiquiátricas e, de forma particular, causas

psicossociais.

Deve-se suspeitar destas etiologias, porque podem levar a sintomas

algumas vezes bastante semelhantes ao quadro de TDAH. Ressalte11

se que uma avaliação rápida, superficial, não evolutiva ou baseada

em relatos confusos impede a correta avaliação dessa patologia.

Quanto às comorbidades, Luis A. Rohde e Ricardo Halpern sustentam:

As pesquisas mostram uma alta prevalência de comorbidade entre o

TDAH e os transtornos disruptivos do comportamento (transtorno de

conduta e transtorno opositor desafiante), situada em torno de 30%

a 50%.

A taxa de comorbidade também é significativa com as seguintes

doenças: a) depressão (15% a 20%); b) transtornos de ansiedade

(em torno de 25%); c) transtornos da aprendizagem (10% a 25%).

Vários estudos têm demonstrado uma alta prevalência da

comorbidade entre TDAH e abuso ou dependência de drogas na

adolescência e, principalmente, na idade adulta (9% a 40%).

Discute-se, ainda, se o TDAH por si só é um fator de risco para o

abuso ou dependência de drogas na adolescência.

Sabe-se que é muito frequente a comorbidade de TDAH e transtorno

de conduta, e que o transtorno de conduta associa-se claramente a

abuso/dependência de drogas, Desta forma, é possível que o

abuso/dependência de drogas ocorra com mais frequência num

subgrupo de adolescentes com TDAH que apresentam

conjuntamente transtorno de conduta. Em outras palavras, o fator de

risco não seria o TDAH em si, mas sim a comorbidade com

transtorno de conduta.

Estes mesmos autores elencam procedimentos para a avaliação diagnóstica

no consultório pediátrico (também aplicados aos psiquiátricos), salientando

que são estes especialistas que primeiro têm contato com este grupamento e

orientam:

De uma forma didática, podemos resumir a "história clássica" de

TDAH na Tabela 2.

Tabela 2 – História clássica de TDAH

Lactente – “Bebê difícil'", insaciável, irritado, de difícil consolo, maior

prevalência de cólicas, dificuldades de alimentação e sono.

Pré-escolar – Atividade aumentada ao usual, dificuldades de

ajustamento, teimoso, irritado e extremamente difícil de satisfazer.

12

Escola Elementar – Incapacidade de colocar foco, distração,

impulsivo, desempenho inconsistente, presença ou não de

hiperatividade.

Adolescência – Inquieto. Desempenho inconsistente, sem conseguir

colocar foco, dificuldades de memória na escola, abuso de

substância, acidentes.

A avaliação neurológica é relevante para a exclusão de patologias

neurológicas que possam mimetizar o TDAH e, muitas vezes, é

valiosa como reforço para o diagnóstico. Os dados provenientes do

exame neurológico evolutivo são importantes.

No que tange à testagem psicológica, a Wechsler lntelligence scale

for Children permite uma avaliação cognitiva da criança, sendo útil

no diagnóstico diferencial com retardo mental. Outras condições

prevalentes, como síndrome do X-frágil, também devem ser

descartadas, visto que esta patologia pode causar problemas de

atenção, hiperatividade e impulsividade. Outros testes

neuropsicológicos (por exemplo, o Wisconsin Cart-Sorting Test,

Continuous Performance Test - CPT, ou o Stroop Test), assim como

exames de neuroimagem (tomografia, ressonância magnética, ou

Spect cerebral), também fazem parte do ambiente de pesquisa, e

não do clínico.

Evolução segundo assentamentos de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern:

Antigamente, acreditava-se que todas as crianças com o transtorno

superavam os sintomas ("amadureciam") com a chegada da

puberdade. Entretanto, estudos prospectivos recentes que seguiram

crianças com TDAH mostram uma persistência do diagnóstico em

até cerca de 70%-80% dos casos na adolescência inicial à

intermediária. Estimativas conservadoras documentam que cerca de

50% dos adultos diagnosticados como tendo TDAH na infância

seguem apresentando sintomas significativos associados a prejuízo

funcional. Ao longo do desenvolvimento, diminui a hiperatividade,

restando frequentemente déficits atencionais e impulsividade,

especialmente cognitiva (agir antes de pensar).

Ao longo do desenvolvimento, o TDAH está associado com um risco

aumentado de baixo desempenho escolar, repetência, expulsões e

suspensões escolares, relações difíceis com familiares e colegas,

desenvolvimento de ansiedade, depressão, baixa autoestima,

problemas de conduta e delinquência, experimentação e abuso de

13

drogas precoces, acidentes de carro e multas por excesso de

velocidade, assim como dificuldades de relacionamento na vida

adulta, no casamento e no trabalho. Entretanto, como já foi

mencionada, parte dessa evolução pode estar associada à presença

da comorbidade com transtorno de conduta, e não só ao TDAH.

Tratamento conforme revisão de Luis A. Rohde e Ricardo Halpern, com ênfase

na atuação do pediatra, mas que também se aplica à do psiquiatra:

O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla,

englobando intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.

Recentemente, o subcomitê sobre TDAH da Academia Americana

de Pediatria publicou diretrizes para o pediatra clínico sobre o

tratamento do transtorno, Nessas diretrizes, são enfatizados cinco

princípios básicos:

1) O pediatra deve estabelecer um programa de tratamento que

reconheça o TDAH como uma condição crônica;

2) O pediatra, em conjunto com os pais, a criança e a escola, deve

especificar os objetivos a serem alcançados em termos de evolução

do tratamento para guiar o manejo;

3) O pediatra deve recomendar o uso de medicação estimulante

e/ou tratamento comportamental quando apropriado para melhorar

sintomas-alvo em crianças com TDAH;

4) Quando o manejo selecionado não atingir os objetivos propostos,

o pediatra deve reavaliar o diagnóstico original, verificar se foram

usados todos os tratamentos apropriados à aderência ao tratamento

e à presença de comorbidades;

5) O pediatra deve sistematicamente prever um retorno para a

criança com TDAH, monitorando objetivos propostos e eventos

adversos através de informações obtidas com a criança, a família e

a escola.

No âmbito das intervenções psicossociais, é fundamental que o

pediatra possa educar a família sobre o transtorno, através de

informações claras e precisas. Um exemplo de literatura informativa

para famílias pode ser encontrado em Rohde & Benczicks. Muitas

vezes, é necessário um programa de treinamento para os pais, com

ênfase em intervenções comportamentais, a fim de que aprendam a

14

manejar os sintomas dos filhos. É importante que eles conheçam as

melhores estratégias para o auxílio de seus filhos na organização e

no planejamento das atividades (por exemplo, essas crianças

precisam de um ambiente silencioso, consistente e sem maiores

estímulos visuais para estudar).

Além disso, esses programas devem oferecer treinamento em

técnicas específicas para dar os comandos, reforçando o

comportamento adaptativo social e diminuindo ou eliminando o

comportamento desadaptado (por exemplo, através de técnicas de

reforço positivo).

Intervenções no âmbito escolar também são importantes.

Nesse sentido, idealmente, os professores deveriam ser orientados

para a necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com

poucos alunos. Rotinas diárias consistentes e ambiente escolar

previsível ajudam essas crianças a manter o controle emocional.

Estratégias de ensino ativo, que incorporem a atividade física com o

processo de aprendizagem, são fundamentais. As tarefas propostas

não devem ser demasiadamente longas e necessitam ser explicadas

passo a passo. É importante que o aluno com TDAH receba o

máximo possível de atendimento individualizado.

Ele deve ser colocado na primeira fila da sala de aula, próximo à

professora e longe da janela, ou seja, em local onde ele tenha menor

probabilidade de distrair-se. Muitas vezes, crianças com TDAH

precisam de reforço de conteúdo em determinadas disciplinas. Isso

acontece porque elas já apresentam lacunas no aprendizado no

momento do diagnóstico, em função do TDAH. Outras vezes, é

necessário um acompanhamento psicopedagógico centrado na

forma do aprendizado, como, por exemplo, nos aspectos ligados à

organização e ao planejamento do tempo e das atividades. O

tratamento reeducativo psicomotor pode estar indicado para

melhorar o controle do movimento.

Em relação às intervenções psicossociais centradas na criança ou

no adolescente, a modalidade psicoterápica mais estudada e com

maior evidência científica de eficácia para os sintomas centrais do

transtorno (desatenção, hiperatividade, impulsividade), bem como

para o manejo de sintomas comportamentais comumente

associados (oposição, desafio, teimosia), é a

cognitivo/comportamental, A abordagem combinada (medicação +

abordagem psicoterápica comportamental com as crianças e

orientação para os pais e professores) não resultou em eficácia

maior nos sintomas centrais do transtorno quando comparada à

abordagem apenas medicamentosa. A interpretação mais cautelosa

15

dos dados sugere que o tratamento medicamentoso adequado é

fundamental no manejo do transtorno.

Conduta terapêutica no TDAH na Revisão de Liana Coelho et al.

No tratamento do TDAH, a utilização de psicoestimulantes e a

terapia comportamental são comumente utilizadas e

reconhecidamente eficazes. O Food and Drug Administration (FDA)

aprovou o uso das seguintes anfetaminas: metilfenidato,

dextroanfetamina e magnésio de pemolina. No Brasil, a única

anfetamina disponível no mercado para o tratamento do TDAH é o

metilfenidato.

Encontramos o metilfenidato na formulação de liberação rápida de

10mg, de liberação lenta (long action - LA) e na formulação aros,

também de liberação fracionada.

O metilfenidato, uma anfetamina derivada da piperidina de ação

simpaticomimética, tem revelado eficácia superior, seguido pelos

antidepressivos tricíclicos, no tratamento do TDAH. A ação do

metilfenidato seria o bloqueio da recaptação das catecolaminas

(dopamina e noradrenalina) nos neurônios pré-sinápticos, com uma

maior disponibilidade destas substâncias na fenda sináptica,

predominantemente sobre o sistema reticular ativador do tronco

encefálico e o córtex cerebral.

O principal efeito, em curto prazo, do metilfenidato seria a insônia e

a redução do apetite e, ainda, a dor abdominal e cefaleia. Quanto

aos sintomas colaterais, a maioria melhora dentro de poucos meses

e apenas a anorexia é dose dependente.

Na prática clínica, sabemos que a redução do apetite pode ser

importante, a ponto de a criança perder até sete quilos em quatro

meses, não cedendo com o uso de dieta calórica, vitaminas ou

redução da medicação nos finais de semana (experiência da autora).

Estratégias como: não usar metilfenidato após 15h, dar a maior

dosagem no período da manhã, administrar a medicação juntamente

com a alimentação, reduzir ou cessar temporariamente a dose,

podem ter êxito no controle dos efeitos colaterais.

Quando há agravamento dos efeitos colaterais associado ao pico

plasmático da droga, a medicação de liberação lenta pode ser

utilizada. Em relação aos efeitos colaterais em longo prazo, os que

16

causam maior apreensão aos pais são o risco de dependência e a

possível redução da estatura.

Vale ressaltar que o benefício do tratamento com TDAH em produzir

bem-estar e controlar os sintomas cardinais, com melhora da

autoestima, é um estímulo para a busca da terapia adequada, por

parte do paciente; e resulta em grandes benefícios psicoemocionais

em longo prazo, tendendo a afastá-lo de atitudes disruptivas ou

antissociais.

O uso de metilfenidato em pacientes portadores de epilepsia não é

contraindicado. Contudo, o médico deve preocupar-se em reajustar

e monitorar doses e nível plasmático das drogas antiepilépticas

(DAE), visto que tal medicação pode diminuir o limiar de convulsões.

Não existem evidências de que descargas epileptiformes tenham um

papel na determinação dos sintomas de TDAH e que estudos para

analisar o efeito das DAE sobre estes sintomas (TDAH) sejam

importantes. Concordamos que a conduta terapêutica se deve

basear predominantemente no bom-senso e na experiência pessoal

de cada profissional, evitando que alterações isoladas ao EEG,

comum em parte considerável da população e não sugestivas de

quadros epilépticos, já reconhecidos, possam ser valorizadas.

No Brasil, geralmente utiliza-se o metilfenidato em crianças, a partir

dos seis anos de idade, quando o diagnóstico de TDAH pode ser

mais concreto e a medicação é mais segura. A dose diária

recomendada é de 0,3 a 2,0mg/kg, entretanto raramente chegamos

a doses maiores, visto que, nas crianças susceptíveis ao tratamento,

doses de 10, 20 e no máximo 30 mg por dia do metilfenidato de

liberação rápida são eficazes, em sua grande maioria. Mesmo que, a

princípio, já se opte pela medicação de longa ação o início do

tratamento deve ser com medicação de liberação rápida, para um

melhor controle dos sintomas que eventualmente surjam.

Na elaboração dos algoritmos para decisão terapêutica para o

TDAH, utilizam-se os antidepressivos tricíclicos (ADT) como

segunda opção, em decorrência dos efeitos adversos que este grupo

apresenta. Dos antidepressivos tricíclicos, o mais utilizado no

tratamento do TDAH é a imipramina, com dose de 1 a 3 mg/kg/dia,

causando melhora em 50% ou mais dos sintomas. O mecanismo de

ação baseia-se na inibição de recaptação de noradrenalina no SNC

e, por apresentar maior meia vida, pode ser utilizada uma única vez

ao dia. A nortriptilina vem sendo estudada com resultados

encorajadores no tratamento de TDAH, principalmente se este é

associado a sintomas de oposição-desafio. Efeitos colaterais aos

ADT são: boca seca, perda de apetite, náuseas, constipação,

17

tremores e alterações cardíacas. Neste caso, é importante

monitorar-se, por meio de eletrocardiograma (ECG), pacientes que

fazem uso de ADT, pelo potencial cardiotóxico e arritmogênico

dessas drogas, que podem levar a criança a óbito.

A bupropiona, um antidepressivo aminoacetona, em alguns ensaios

controlados com doses de 3 a 6 mg/kg/dia, demonstrou eficácia

comparável à dos estimulantes, com melhora predominante nos

sintomas de hiperatividade e conduta, mas sem beneficiar

significativamente a atenção.

Contudo, o risco de convulsões é o mais grave efeito adverso desta

droga.

No caso de comorbidade como a depressão ou ansiedade, muitas

vezes há necessidade de associação a um inibidor da recaptação

seletiva de serotonina (lRSS) como a fluoxetina. A ansiedade implica

em abordagem psicoterápica e tem relativos índices altos de

reincidência na vida adulta e associação com depressão em casos

não adequadamente conduzidos. Estas manifestações podem

ocorrer devido ao desequilíbrio persistente dos níveis de

neurotransmissores no SNC.

Estudos de avaliação de longo prazo das modalidades terapêuticas

têm demonstrado a superioridade do tratamento medicamentoso,

quando sozinho ou associado à terapia comportamental. Esta

pesquisa demonstrou que a baixa autoestima e a sociabilidade

comprometida do paciente com TDAH podem ser melhoradas com a

psicoterapia isolada, mas não os sintomas de

hiperatividade/desatenção.

Este relator, no Parecer CFM n° 35/10, cujo interes sado era o próprio Ministério

Público Federal - Procuradoria Federal dos Direitos do Cidadão, se posicionou sobre

a legalidade e utilidade terapêutica da Ritalina em crianças com TDAH - Transtorno

de Déficit da Atenção com Hiperatividade.

A ementa assim enunciava o conteúdo do parecer:

A Ritalina (metilfenidado) é produto farmacêutico com uso

indicado e universalmente validado para Transtorno de

Déficit da Atenção com Hiperatividade, desde que obedeça

em sua prescrição o que preconiza a boa prática médica.

a) do objeto da denúncia – a denúncia era de que crianças saudáveis estariam

sendo medicadas desnecessariamente, o que não ficou provado;

18

b) alegavam ausência de um mecanismo exato de ação do metilfenidato no que

foi esclarecido não ser tal fato obstáculo para seu uso clínico: porque se formos

compulsar tratados verificaremos que os medicamentos digitálicos não seriam

usados em clínica médica por não serem completamente conhecidos os seus

mecanismos de ação.

Na conclusão do parecer chamamos a atenção para a "demonização" dos

psicotrópicos utilizados na infância e na adolescência cujo movimento iniciou-se

nos Estados Unidos da América nos fins da década de oitenta, patrocinada

principalmente por uma seita religiosa denominada "cientologia", e parece ter

chegado até nós sem nenhuma base que sustente suas denúncias.

DA CONCLUSÃO

Esta conclusão não precisa ser detalhada diante de tão longo parecer. Deve

ser objetiva e sustentar a imensa responsabilidade dos médicos em diagnosticar e

prescrever para qualquer doença, não só o TDAH.

As especulações pouco científicas devem ser respondidas em função do que

o conhecimento científico permite. A ideia de um apanágio universal onde todos têm

acesso ao saber está tornando o diagnosticar e tratar em medicina algo banalizado,

no qual a mera leitura informativa torna os que procuram os médicos, ou os que

militam em áreas afins, bem informados, mas incapazes de encetar uma

investigação diagnóstica que leve desde a inclusão de sinais e sintomas até às

excludentes de patologias correlatas. A esta ciência e arte chamamos diagnósticos

diferenciais.

No caso deste estudo, ficou bem claro, não se abstrai este adoecer apenas

nas vertentes comportamentais, o que já seria um mundo, mas a toda uma

investigação para excluir todos os casos onde doenças neurológicas, endócrinas,

infecciosas, autoimunes, psiquiátricas de outros grupamentos obrigatoriamente

precisam ser excluídas; portanto, este diagnóstico é eminentemente médico.

19

Outros procedimentos, além do clínico, podem ser chamados para auxiliar na

elucidação, tanto na forma de exames complementares médicos como psicológicos,

com seus testes neuropsicológicos e, para o tratamento, a presença de psicólogos,

para procedimentos psicológicos; pedagogos, para orientação pedagógica;

professores com condutas assertivas, pais e familiares com procedimentos

assertivos e tolerância para com os sintomas manifestos do comportamento.

Importa assinalar que a Sociedade Brasileira de Neuropsicologia e a Associação

Brasileira de Psiquiatria (em 3 de dezembro de 2012) apresentaram manifesto

intitulado “Carta aberta sobre diagnóstico, tratamento e políticas públicas relativas

aos transtornos de aprendizagem e o transtorno de déficit de atenção e

hiperatividade”, documento este elaborado na defesa da melhor assistência aos

portadores destas patologias e acesso ao melhor tratamento, exatamente com o

intuito de tranquilizar a sociedade acerca das diversas controvérsias surgidas nos

últimos anos. Vale salientar que a primeira se trata de um grupamento

multiprofissional, enquanto a segunda é representante dos psiquiatras brasileiros.

Quanto às respostas, construídas com o apoio do dr. Fábio Barbirato, da

Associação Brasileira de Psiquiatria, e dr. João Romildo Bueno, decano da

psiquiatria brasileira, seguem abaixo:

1) O que é o TDAH? O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) é

um transtorno neurobiológico crônico caracterizado pela tríade: desatenção,

hiperatividade e impulsividade. Dentre os transtornos psiquiátricos, o TDAH é

o mais diagnosticado e tratado na infância. O TDAH atinge 3% a 7% da

população. Em recente revisão sistemática, com estudos de prevalência em

todo o mundo, Polanczyk (USP) encontrou uma estimativa de prevalência de

5,29% entre indivíduos menores de 18 anos de idade. Entre adolescentes,

essa estimativa foi 2,74% menor do que em escolares (6,48% em nosso

meio), em estudo realizado por Rohde (UFRGS).

2) O que é hiperatividade? Um sintoma do TDAH/CID 10 do TDAH – F 90.0.

20

3) O TDAH é caracterizado por 18 critérios, sendo 9 do grupo da Desatenção e 9

do grupo da Hiperatividade/Impulsividade. Para seu diagnóstico teremos que

preencher pelo menos seis sintomas com frequência e comprometimento em

vários ambientes, do grupo da Desatenção e/ou da

Hiperatividade/Impulsividade. Preenchendo mais que seis sintomas dos dois

grupos teremos o TDAH do subtipo Combinado; caso seja preenchido apenas

mais do que seis do grupo da Desatenção e menos do que seis do grupo da

Hiperatividade/Impulsividade, teremos o TDAH predominante Desatento; e se

preencher mais do que seis critérios do grupamento da

Hiperatividade/Impulsividade e menos que seis no grupo da Desatenção, este

será o grupo do TDAH predominante Hiperativo/Impulsivo.

Como consequências do TDAH não tratadas, os adolescentes com TDAH

estão mais propensos à baixa autoestima, dificuldades de relacionamento

com outros jovens, conflitos com os pais, delinquência e uso de drogas lícitas

e ilícitas. Na adolescência, o prejuízo decorrente dos sintomas tende a ser

maior do que na infância, e afeta todas as áreas, incluindo o desempenho

escolar, as habilidades sociais, a estabilidade emocional e psicológica, os

relacionamentos sociais e familiares. Na escola, os adolescentes com TDAH

frequentemente apresentam menor rendimento e estão mais propensos à

reprovação, suspensão ou expulsão. Em casa, se envolvem em conflitos com

seus pais, principalmente quando há comorbidade com o transtorno opositivo

desafiador. São adolescentes que com frequência iniciam a vida sexual mais

cedo, têm mais parceiros, usam menos métodos anticoncepcionais, têm mais

risco de gravidez na adolescência e doenças sexualmente transmissíveis.

4) Transtorno de conduta são transtornos que se caracterizam pela falta de

empatia de seus portadores. Seus sintomas mais relevantes são:

comportamento antissocial de crianças e adolescentes, o que prejudica

significativamente a capacidade de funcionar na área social, acadêmica ou

ocupacional; repetidamente violam regras, exibindo uma falta de preocupação

com os direitos e sentimentos dos outros – padrão de quebra repetida das

regras sociais, fracassando em aprender estilos alternativos de conduta. CID

10 F 91.0.

Este transtorno é uma categoria nosológica, diferente do TDAH, que pode ou

não vir junto.

5) A presença de comorbidades (dois ou mais transtornos ao mesmo tempo)

psiquiátricas é muito comum no TDAH e merece atenção especial na infância

e adolescência, dentre elas o transtorno de conduta. O professor Russel

21

Barkley, anteriormente, encontrou que 70% dos jovens com TDAH também

apresentavam transtorno opositivo desafiador (TOD) e 40%, transtorno de

conduta. Em nosso meio, a prevalência encontrada dos transtornos

disruptivos (TOD e transtorno de conduta) em jovens com TDAH foi de 47,8%,

segundo o professor Luiz Rohde, da UFRGS.

6) O diagnóstico do transtorno de déficit de atenção/hiperatividade é

fundamentalmente clínico, baseando-se em critérios operacionais claros e

bem definidos, provenientes de sistemas classificatórios como o DSM-IV-TR

ou do CID 10, respectivamente, da Academia Americana de Psiquiatria e da

OMS.

7) O tratamento do TDAH envolve uma abordagem múltipla, englobando

intervenções psicossociais e psicofarmacológicas.

A importância do uso de medicação no tratamento do TDAH já está

estabelecida. O psicoestimulante é a droga de primeira escolha tanto nos

guidelines americanos quanto nos europeus. Os psicoestimulantes

demonstraram eficácia no tratamento de cerca de 70% de adolescentes com

TDAH. Além da redução da desatenção, da hiperatividade e da impulsividade,

o estimulante também melhora os comportamentos associados ao transtorno,

como o desempenho acadêmico e o funcionamento social. Além do

tratamento medicamentoso para o TDAH, é indicado um acompanhamento

terapêutico comportamental, focado no paciente, na família e na escola, mas

caso haja alguma comorbidade, como a dislexia, é indicado o

acompanhamento fonoaudiológico. Havendo outras comorbidades

psiquiátricas (depressão, ansiedade etc.), a própria terapia comportamental

dará conta. A base para tal diretriz está no longo e elucidativo corpo deste

parecer. Tal tratamento atende suficientemente todos os critérios de eficiência

e segurança e tem embasamento na medicina, não só de evidências, mas na

responsabilidade de médicos obedecerem aos cânones em suas avaliações.

Não se trata de mero somatório de sinais e sintomas, mas a compreensão do

funcionamento do organismo humano e sua integração nas redes sociais que

o cerca. O acesso a médicos é meta do Sistema Único de Saúde, precisando

ser praticado. Quanto aos medicamentos, não estão na cesta de

medicamentos disponibilizados, porém disponíveis em farmácias de todo o

Brasil. Como em qualquer patologia de curso crônico, que exige o uso

contínuo de medicamentos, estudos devem ser desenvolvidos para avaliar

sua viabilidade. Vale ressaltar que existem projetos de lei tramitando no

Congresso Nacional para proteger e tratar este grupamento vulnerável

22

8) Os pacientes com TDAH necessitam de um acompanhamento mensal do

médico para avaliação de seu desempenho acadêmico e social, e de

acompanhamento semanal terapêutico (psicoterapia), para orientação dos

pais, do jovem e da escola. Não há, na atualidade, qualquer estudo científico

conclusivo que indique algum tratamento para o TDAH, com ou sem

transtornos de conduta, que não seja medicamentoso e um acompanhamento

terapêutico comportamental, para a família e a escola.

Até o momento, segundo a Portaria no 344/98, lista A3, o metilfenidato

(Ritalina e Concerta) e a lixodextroanfetamina (Venvase) são os únicos

psicoestimulantes disponíveis no Brasil. Quanto à alimentação especial, não

encontramos em nossa exaustiva pesquisa informações sobre a influência de

alimentos especiais, quer como causa ou necessários para tratar. Quanto às

condições econômicas para arcar com o tratamento, não nos é possível

responder.

9) O TDAH é um transtorno crônico, que se inicia na infância e persiste na

maioria dos casos na adolescência e vida adulta. Diferentemente da criança,

em que o sintoma mais comum é a hiperatividade, no adolescente a

desatenção é mais notável e causa comprometimento acadêmico, social e

familiar. O tratamento no adolescente, assim como em crianças, também

deve ser multidisciplinar, incluindo intervenções psicoterápicas e

medicamentosas. O metilfenidato é o medicamento de primeira linha que

dispomos no mercado nacional até o presente momento, e a formulação de

longa ação é a mais indicada para essa população.

Este é o parecer, SMJ.

Brasília-DF, 13 de dezembro de 2012

EMMANUEL FORTES SILVEIRA CAVALCANTI

Conselheiro relator


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