Aracê Maria Magenta Magalhães; et al
21 de outubro de 2014
Desenvolvimento socioemocional de crianças surdas com implante coclear
Social-emotional development of deaf children with cochlear implant
Aracê Maria Magenta MagalhãesI, 1; Aidyl M. Pérez-RamosII, 2; Carmem Maria Bueno NemeIII, 3; Midori Otake YamadaIV, 4
I Centro de Psicologia e Psicanálise Aplicada
II Academia Paulista de Psicologia
III Universidade Estadual Paulista - Bauru
IV Universidade de São Paulo - Bauru
RESUMO
Certos progressos científicos vêm possibilitando melhoria na qualidade de vida de pessoas profundamente surdas, promovendo-lhes audição em nível adequado para poderem penetrar no mundo dos sons, inclusive captarem a especificidade da voz humana. O implante coclear constitui um desses importantes avanços. O presente trabalho vem contribuir para o conhecimento da área socioemocional de crianças afetadas de surdez profunda, que são beneficiadas por este procedimento. Estudam-se contribuições bibliográficas próximas ao tema, uma vez que não se dispõe de literatura específica. Seleciona-se e homogeneiza-se um grupo de dez pré-escolares, submetidos ao implante coclear. Realizam-se individualmente avaliações psicológicas contextualizadas (criança x ambiente), utilizando-se de entrevistas específicas, que acrescidas de outros dados adicionais, permitem a elaboração da anamnese junto com o exame direto da criança, por meio da observação participante e da administração do Jogo Estruturado de Lynn (Lynn's Structured Doll Play Test). Além de algumas comparações bibliográficas, o trabalho apresenta inovações sobre o processo evolutivo socioemocional dessas crianças com suas famílias. Os resultados vislumbram um perfil socioemocional desses meninos e meninas. Analisam-se a influência da época do implante e o período de seu uso, além do tipo de educação que os pais prodigalizam aos seus filhos em tais condições, como também os conflitos familiares detectados. A conclusão principal é a de que estes últimos são mais relevantes do que a idade de aplicação do implante coclear e seu uso como variável interveniente.
Palavras-chave: Crianças surdas, Implante coclear, Desenvolvimento socioemocional.
ABSTRACT
A number of scientific progresses have been improving the quality of life of profoundly deaf people, offering them high levels of auditory information in order to introduce them to the world of sound, as well as to detect the specificity of the human voice. The cochlear implant is one of these important advances. The present work contributes to the knowledge on the social-emotional area of profoundly deaf children benefited by such procedure. Approximate bibliographic contributions are to be studied, as there is no specific literature available. A group of ten preschool children, who received the cochlear implant, are selected and assimilated. Psychological contextualized evaluations (child versus environment) are individually performed by means of specific interviews which, with additional data, elaborate the anamnesis, together with the child examination, using participant observation and the application of Lynn's Structured Doll Play Test. Besides a few bibliographic comparisons, the work presents innovations on the social-emotional evolutionary process of the children and their families. The results glimpse a social-emotional profile of these children.The influence of the time of the implant and the age of its use is analysed, besides the educational modality the parents offer in profusion to their children under such conditions, and also the family conflicts detected. The main conclusion is that these conflicts are more relevant than the time of the application of the cochlear implant and its utilization as an intervenient variable.
Keywords: Deaf children, Cochlear implant, Social-emotional development.
1. Introdução
Certos progressos científicos vêm ocasionando benefícios importantes para a melhoria da qualidade de vida dos seres humanos, inclusive para as pessoas acometidas de deficiências intelectuais, sensoriais e/ou motoras. No caso específico deste trabalho, tais avanços vêm beneficiando as que sofrem de surdez em grau severo ou profundo, destinadas, para sempre, a não sentir o prazer de penetrar no mundo dos sons e nem utilizar da linguagem oral. Trata-se do chamado "Milagre dos sons", uma ilusão de anos atrás e que se faz realidade nos dias de hoje.
Nas últimas décadas, a descoberta dos sistemas de implantes na cóclea (palavra grega que significa "caracol"; é parte do ouvido interno), aprovados em 1990 pela Food and Drug Administration (FDA), com seus evidentes progressos posteriores, tem sido uma valiosa contribuição para a reabilitação da deficiência auditiva profunda. Abre-se, para as pessoas com tal distúrbio, uma nova perspectiva de vida, principalmente para poderem conviver no meio dos ouvintes e com eles comunicarem-se.
O implante coclear constitui-se de prótese auditiva de caráter eletrônico, que substitui ou complementa a função das células ciliadas, ausentes ou danificadas da cóclea, as quais proporcionam estimulação elétrica às fibras do nervo auditivo, possibilitando percepção precisa dos sons, inclusive da fala. O emprego desse importante recurso requer avaliação criteriosa dos candidatos e acompanhamento rigoroso quanto aos procedimentos de ativação e mapeamento dos eletrodos mediante a participação de uma equipe multiprofissional, na qual o psicólogo tem papel importante. Este inicia colaborando com a seleção dos candidatos, como crianças ainda não falantes, isto é, na fase pré-lingual e daquelas de mais idade, falantes, na fase pós-lingual. Prossegue com o acompanhamento na fase do implante e depois, sua prossecução.
Paralelamente, pesquisas e estudos têm sido realizados para verificar a eficácia dessa cirurgia e as repercussões que dela possam advir, tanto ao beneficiário quanto ao ambiente sociofamiliar no qual ele vive. A presente investigação vem contribuir para esse propósito, procurando estudar os aspectos básicos do processo evolutivo socioemocional de um grupo de crianças pré- escolares com implante coclear (I.C.) na fase pré-lingual.
Efetuou-se avaliação psicológica contextualizada e individual dessas crianças com suas famílias, em tratamento no Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais (HRAC) da Universidade de São Paulo (USP) de Bauru, na Seção de Implante Coclear, unidade do Centro de Pesquisas Audiológicas vinculado a esse hospital-escola. Para tal fim, foram respeitadas as normas éticas concernentes à aprovação do trabalho pelo Comitê de Ética em Pesquisa da citada instituição, bem como o consentimento livre e esclarecido das famílias, objetos da investigação. Além disso, foram tomados os cuidados para manter- se o anonimato dos participantes da pesquisa, adotando-se nomes fictícios dos examinandos e de seus genitores.
No que respeita à presente pesquisa, foram utilizados procedimentos precisos para garantir o valor que se concede a um trabalho como este, a começar pela organização do grupo de crianças. O número delas compreendeu um total de dez, nas idades de quatro a seis anos, de ambos os sexos, com suas respectivas famílias, selecionadas aquelas pelos critérios utilizados na Seção e também pelos de homogeneização previstos para os participantes deste estudo.
Técnicas específicas para fins de coleta de dados foram escolhidas em função das características próprias do período etário e das condições específicas da criança, assim como das peculiaridades de sua família. Preveniram-se as possibilidades de realização dessas atividades na própria Seção, no momento em que se realizavam as avaliações e controles pela equipe multiprofissional encarregada dos casos.
As técnicas escolhidas foram as que seguem:
1. Anamnese integrada por entrevista com os pais, avaliação psicológica anteriormente efetuada com a criança e demais dados do seu prontuário.
2. Observação participante para fins de rapport e conhecimento preliminar da criança.
3. Aplicação da técnica projetiva lúdica: Jogos Estruturados de Lynn (1969). Efetuada a integração dos dados colhidos em cada caso e sua subseqüente orientação, foram comparadas entre si para, assim, chegar-se a uma compreensão não somente individual como também geral do grupo estudado. Foram igualmente efetuadas comparações desses achados com a bibliografia analisada.
Espera-se que a presente contribuição possa encontrar novas vias para a compreensão do desenvolvimento emocional da criança com I.C., além de indicar caminhos para novas pesquisas que possam dela advir.
2. Contribuições Bibliográficas
Pretende-se, nesta unidade, apresentar uma síntese das contribuições que fundamentam o presente trabalho. Incluem-se as características do I.C. e os seus benefícios; os critérios para seleção das crianças, candidatas a esse procedimento, de cuja população provieram os participantes da pesquisa; o processo evolutivo socioemocional de crianças com I.C. e o apoio teórico que embasou esta contribuição.
2.1. Implante coclear e os seus benefícios
Esse processo cirúrgico, como já foi referido, caracteriza-se por uma prótese computadorizada, inserida na cóclea. Destaque-se que a função dessa unidade do ouvido interno consiste em transformar a energia sonora em sinais elétricos que possibilitam ao cérebro receber a sensação da audição, em especial, da voz humana. Essa prótese liga-se externamente a um dispositivo constituído de antena transmissora, microfone e processador da fala (um microcomputador), exigindo, este último, programação e regulagens periódicas, com equipamentos específicos (Costa, Bevilacqua e Amantini, in Bevilacqua & Moret, 2005).
Os benefícios que decorrem desse complicado processo cirúrgico são relevantes. Somente por lembrar que ele possibilita a aprendizagem da fala às pessoas profundamente surdas, é indicativo da importância que lhe cabe. Suas funções caracterizam-se por detectar, discriminar, reconhecer e emitir sinais acústicos, inclusive da oralidade e timbre da voz humana. Como decorrência, possibilita, entre outros benefícios, a produção da fala e o seu entendimento em relação com as dos demais (Costa Filho, Bevilacqua & Mesquita, 1995 e Svirsky, Robbins, Kirk, Pisoni & Yamada, 2001). Naturalmente, o desenvolvimento desse processo depende da motivação e das condições específicas da criança para aprender, junto com os recursos ambientais disponíveis que a estimulem e orientem na aquisição e no desenvolvimento da comunicação verbal.
2.2. Critérios de elegibilidade de candidatos a implante
Como se deduz, o I.C. constitui um sofisticado recurso invasivo e, ainda, de natureza cerebral, como também oneroso, exigindo, portanto, critérios rigorosos na seleção das crianças candidatas, a fim de garantir-lhes prognóstico favorável.
Vários trabalhos indicam tais critérios. Mas, para fins desta pesquisa, são aqueles utilizados no referido Centro de Pesquisas Audiológicas escolhido (Seção de Implante Coclear), uma vez que os participantes da investigação foram selecionados por esses meios. São critérios considerados por Costa Filho, Bevilacqua & Moret (1996) e aperfeiçoados na atualidade pelos dois primeiros autores, incluindo Amantini (2005) e individualmente por Moret (2005), objetos de interesse neste trabalho. A esses critérios incluíram-se algumas decorrências, por parte da experiência clínica dos autores desta contribuição:
a) tipo e intensidade do déficit auditivo.
Essa é a principal exigência à elegibilidade das crianças para a referida cirurgia. Há necessidade de que o diagnóstico do déficit auditivo seja de natureza neurossensorial, isto é, identificado por distúrbios que provêem das células ciliadas da cóclea, causando alterações quantitativas e qualitativas na audição, com expressiva diminuição da intensidade sonora e da discriminação auditiva, ocasionando até distorções (Santos e Russo, 1991). Além disso, que sejam bilaterais e em grau severo ou profundo (superior a 90 dB), como também que o uso do A.A.S.I. (aparelho de ampliação sonora individual) não tenha surtido efeito positivo. Posição que é reiterada por Maldonado, Cariola, Yamada & Bevilacqua (2002).
Essa condição do déficit auditivo impede, portanto, a percepção e a emissão da fala na criança, ainda que o período pré-lingüístico (no caso, os participantes desta pesquisa), seja mais favorável ao I.C. (Morais, Zeigolboim, Bevilacqua & Jacob, 2000).
b) Idade e tempo da privação auditiva.
É conhecido o princípio na Psicologia Preventiva que quanto menor for a idade da criança para uma intervenção, melhores são os resultados. Inferência que se estende ao período etário apropriado ao I.C., isto é, aos primeiros dois anos de vida. Indicação que é devida à maior plasticidade neural que facilita a reorganização cerebral a novos estímulos e que se complementa com a necessidade de aprendizagem verbal no período previsto para a aquisição normal da linguagem (de um a dois anos de idade): apoio efetivo para alcançar um desenvolvimento condizente ao processo evolutivo da criança, contando também com um menor tempo de privação auditiva.
No período etário subseqüente, isto é, depois de três e até seis anos, conforme afirmam certos autores (Costa Filho e cols., 2005), a elegibilidade é aceita com reserva, principalmente devido ao maior tempo de privação auditiva, à menor plasticidade neurológica e ao retardamento do período normal para a aquisição da linguagem. Assim, prevê-se que quanto maior for o tempo de privação auditiva, tanto menores são as chances de conseguir-se adequada emissão e percepção verbal (Morais e cols., 2000).
c) Desenvolvimento saudável da criança.
É elegível a criança sem comprometimentos acentuados de natureza cognitiva e emocional, como são os portadores de deficiência mental profunda ou os acometidos de autismo. Quadros clínicos esses que podem impedir a colaboração da criança na proteção da prótese, bem como no uso das habilidades desta decorrentes para adquirir a linguagem. A esses critérios de eliminação, acrescentam-se os motores como a criança que sofre de paralisia cerebral, cujos movimentos abruptos podem arrancar a prótese e, além disso, não apresentarem condições para aprendizagem verbal. Convém informar que os portadores desses déficits cognitivos, emocionais e/ou motores não atingem 5% da população geral (Bozzini, Malavela & Polônio, 1992), deduzindo-se que esse critério impeditivo alcança apenas uma pequena porcentagem que constitui os não elegíveis. Espera-se que conhecimentos, sobretudo de ergonomia dos componentes externos do I.C., possam facilitar a incorporação desse grupo para ser também beneficiário de tais recursos, como um passo a mais ao movimento de inclusão socioeducativa dos portadores de necessidades especiais, tão em voga nas ações e estudos atuais (Pérez-Ramos, 2000; 2004a; 2004b).
d) Condições favoráveis dos familiares.
Constituem critérios de elegibilidade a motivação, compenetração e disponibilidade dos familiares, tanto na aceitação da cirurgia do I.C. de suas crianças comprometidas quanto na participação no processo de sua reabilitação. Além dessas exigências indicadas pelos autores citados, adiciona-se a existência da rede de apoio integrada por pessoas da família estendida que, quando bem informadas, constituem mediadoras valiosas no tratamento do examinando com tais impedimentos.
e) Recursos comunitários de reabilitação.
É importante a existência de tais recursos na localidade na qual a criança selecionada e sua família residem ou, ainda, nas regiões próximas e de fácil acesso. Tal critério é necessário, especialmente nos casos de moradia distante do local onde está o centro de pesquisas audiológicas que a atende. Aqueles recursos compreendem atendimentos fonoaudiológicos, psicológicos, otorrinolaringológicos e outros, integrados ou não em equipes multiprofissionais, localizados em hospitais-escolas dos cursos de Medicina, nas clínicas-escolas dos cursos de Psicologia ou de Fonoaudiologia e em alguns centros de implante coclear existentes, muitos deles credenciados no Sistema Único de Saúde (SUS), oferecendo, portanto, tratamento gratuito. Incluem-se também os serviços privados de I.C., ainda que em menor quantidade, como afirmam os autores citados que analisam o critério em pauta. Desses recursos destacam os centros de pesquisas audiológicas como os do HRAC/USP-Bauru, recentemente criados em algumas cidades brasileiras.
Uma vez atendidas essas exigências, torna-se necessário estabelecer um processo de intercâmbio de informações desses centros escolhidos com o que coordena o tratamento da criança atendida e seus familiares, como garantia da continuidade regular do tratamento.
2.3. Processo evolutivo socioemocional da criança com implante coclear
A literatura analisada nesta unidade parece ser apenas aproximativa ao tema em referência por não se dispor ainda de trabalhos diretamente a ele relacionados, observação que pode conduzir ao ineditismo da presente investigação.
A maior parte das contribuições que tratam dos progressos psicológicos da criança, depois do implante, são dirigidos aos ganhos da fala e da comunicação das crianças usuárias da referida prótese (Ahlström & Tvngest, 1997; Svirsky, Robbins, Kirk, Pisoni & Yamada, 2005; Nicolau, Yamada & Bevilacqua, 2005; Villas Boas, Rodrigues & Yamada, 2006, entre outros). Tratando-se de crianças pré-escolares com I.C., objeto deste estudo, os autores destacam a importância da experiência sonora no envolvimento com o ambiente que as cerca e na sua incorporação na rede de comunicação, especialmente com seus pais, irmãos, pares e professores (Preisler e cols., 2002). Com respeito à interação mãe- criança com I.C., o trabalho de Villas Boas e cols. (2006) mostrou aumento na fala de uma criança pré-escolar (5 anos) detalhadamente analisada na sua comunicação espontânea e na emissão dos sons.
Estudos com crianças escolares, de seis a dez anos, com I.C. pós-lingual, indicaram mais pistas para possíveis comparações com a metodologia e com os achados do presente estudo, ressalvando, portanto, as devidas diferenças, em especial com a variável idade e os procedimentos utilizados, embora semelhantes da nossa coleta de dados. Os resultados evidenciaram manifestações de prazer daquelas crianças nas atividades lúdicas e desenhos, como também nas historinhas realizadas sobre o tema produzido. Representações das atividades cotidianas como ir à escola, brincar com os colegas, passear com a família, fazer os deveres escolares, entre outras, expressaram a satisfação que essas crianças tiveram ao realizar tais dramatizações lúdicas (Nicolau e cols, 2005). Adiciona-se o fato de que elas não representaram cenas sobre o I.C., o que, segundo os autores, foi saudável, porque indicaram não estar fixadas no implante, considerando-o por dedução, como natural em suas vidas.
Em contrapartida a esses resultados, Mellon (2000) apontou distúrbios no comportamento em crianças escolares apenas com deficiência auditiva, como estereotipias, isolamento, impulsividade, egocentrismo e carência no relacionamento com os demais. Mais ainda, outros distúrbios semelhantes foram encontrados em escolares com I.C. como os de imaturidade, timidez, inibição e dificuldade de contato interpessoal, avaliados pelos indicadores emocionais de Koppitz no teste do Desenho da Figura Humana (D.F.H) (Cariola, 2006). Tais problemas, pelo que se observa, não foram encontrados por outros autores, estudando também crianças mais velhas, usuárias do I.C. Pelo contrário, obtiveram melhoria na auto-estima, na segurança e na capacidade de participação (Kelsay & Tyler, 1996). Entretanto, continuam os estudos sobre o progresso da linguagem oral no processo evolutivo das crianças de seis a dez anos (Ertmer, Strong & Sadagopan, 2003; Preisler e cols., 1997).
Como inferência do exame desses trabalhos, por vezes relacionados com o desenvolvimento socioafetivo das crianças pré-escolares usuárias do I.C., pôde-se deduzir que eles, de alguma forma, completam-se para servir de comparações com os resultados da presente pesquisa.
Da metodologia empregada, destacou-se o lúdico, em grande parte substitutivo da expressão verbal ainda limitada nas crianças pequenas com I.C. Materiais como bonecos, casas de bonecas e objetos representativos dos dispositivos externos da citada prótese mostraram-se efetivos na expressão da realidade vivida, conforme as pesquisas já comentadas, realizadas por Nicolau e cols. (2005). Sentimentos de prazer foram evidentes nessas atividades lúdicas, indicando, portanto, que o uso de brinquedos que provocam representações da vida dessas crianças constituem estratégias efetivas no conhecimento do cotidiano e nas expressões de sentimento. Cabe assinalar que as representações lúdicas são mais evidentes na idade pré-escolar (Bomtempo, 2005), critério que foi utilizado na escolha do teste Jogos Estruturados de Lynn (1969), como instrumento da coleta de dados para a presente pesquisa.
2.4. Apoio Teórico
Para esta investigação, escolheram-se como fundamentos básicos os enfoques de Winnicott e de Dolto porque se assemelham às características básicas da idade pré-escolar e à avaliação contextualizada (criança-ambiente), objetos de estudo do trabalho atual. Tais autores descrevem a evolução da criança no contexto da família e discutem os fatores de integração e desintegração que influenciam esse desenvolvimento.
Para Winnicott (2001), o processo evolutivo da criança parte da dependência para a independência, com início no nascimento, podendo-se, desde então, detectar, diagnosticar e tratar os distúrbios que, porventura, apareçam nesse período de vida, época adequada, segundo esse autor, para avaliá-los e tratá-los preventivamente, tendo como foco o relacionamento entre mãe e criança. O autor destaca, como garantia de um desenvolvimento saudável, as condições suficientemente boas e nesse caso da mãe, com tais qualidades, é entendida como a pessoa que exerce adequadamente a maternagem. Assim, a evolução dá-se a partir do primeiro ano de vida da criança quando se observa a dependência entre ela e sua mãe e vice-versa, identificada pelo autor como dupla dependência. Sendo a genitora suficientemente boa, isto é, quando ela realiza a maternagem caracterizada por um ajustamento sensível às necessidades da criança, esta caminha em direção à independência.
Segundo Dolto (1999), esse processo da independência corresponde ao da autonomia, facilitando à criança o caminhar dentro dos seus próprios limites, com segurança para que se sinta livre no pensar, sentir e julgar de maneira própria. Para chegar a este propósito, ela passa por etapas no seu desenvolvimento, quais sejam a do desmame, a do controle dos esfíncteres, entre outras, relacionadas com a educação que lhe é proporcionada, primeiramente na relação com a mãe e depois com os demais.
Quando a criança sente a interferência do adulto como um intruso, conforme Dolto (1999), trata de se defender, utilizando a recusa como recurso. É o que se chama atualmente de teimosia. Nessa situação, pode utilizar-se de crises de birra, negativismo e/ou agressividade como estratégias de defesa e também para obter o que deseja. A autora continua dissertando sobre outros distúrbios próprios de criança menor, como os de sono e ciúmes, que tendem a desaparecer à medida que os familiares não os acentuem e encontrem, junto com a própria criança, novas estratégias para o seu crescimento. Paralelamente, os pais, ao lado do amor que dedicam ao próprio filho, necessitam desenvolver a sua própria vida independentemente das relações que mantém com a criança. São caminhos de vida que levam a criança e a mãe a adquirirem a autonomia mútua incluindo-se, naturalmente, outros familiares mais próximos nessa união.
3. Material e Métodos
Dada a especificidade metodológica das pesquisas que utilizam estudos de casos no gênero, a investigação em foco caracterizou-se pela homogeneização do grupo das crianças e suas famílias em função de critérios apropriados. Por outro lado, detalharam-se as características das técnicas selecionadas para fins de avaliação contextualizada.
No referente à homogeneização dos participantes, esses foram escolhidos em função dos seguintes critérios:
- da própria criança.
- Estar em tratamento no centro de pesquisas audiológicas escolhido para este trabalho; possuir de quatro a seis anos de idade; e ser usuário do I.C. pelo menos por um ano.
- da família.
- Ser constituída pelos dois pais presentes no lar onde vive a criança ou ter convivência regular com o cônjuge que não mora com ela, no caso de separação dos seus genitores.
Tais determinações resultaram em uma redução numérica dos treze casos pré-selecionados para dez precisamente adequados. Anotam-se, a seguir, os excluídos, apesar de serem peculiares.
Um dos casos foi descartado por tratar-se da criança Brena (nome fictício) com 5;91 meses de idade, cujos pais não mantêm contato entre si e nem o genitor com a criança, o que representou uma lacuna em um dos critérios de homogeneização da escolha dos participantes da pesquisa. Especificamente interessante, posto que a mãe rejeita não o implante coclear mas a criança com deficiência auditiva que sua filha revelou-se. A avó materna tinha uma ligação profunda com a neta até casar-se há pouco tempo e conseqüentemente isso implicar em certo afastamento, uma vez que a criança até dormia com ela.
Outro caso refere-se ao menino Leno (nome fictício), com 4;2 meses de idade, cujos pais têm ambos deficiência auditiva profunda bilateral e são usuários de Libras (língua brasileira de sinais), sendo que a criança realizou o I.C., mas segue utilizando tanto a linguagem oral como a de sinais para comunicar-se, o que destoa do grupo de estudo.
O outro ainda descartado é o de Mário (nome fictício), com 4;8 meses que não preencheu o requisito de uma família constituída por pais presentes em sua educação, uma vez que é cuidado pelos avós que detêm sua guarda, devido ao fato de seus genitores serem dependentes de drogas ilegais e, portanto, não apresentarem, na atualidade, condições para assumir a educação e cuidados do filho.
Com o propósito de facilitar a aplicação, o registro e a interpretação das técnicas escolhidas para a avaliação dos participantes, além de uma exposição sintética dessas, elaborou-se um roteiro para a entrevista e aperfeiçoamento do protocolo já existente no Jogo Estruturado de Lynn (1969) em função das situações lúdicas próprias do teste.
Em relação ao roteiro, este é precedido de instruções para a sua aplicação, incluindo-se a necessária flexibilidade na condução da entrevista face às características pessoais dos entrevistados; às circunstâncias do momento; à organização das perguntas, evitando-se sobretudo sugestionabilidade; ao "rapport" que se estabelece junto com explicações preliminares sobre os dados solicitados e a sua importância na avaliação do filho e de sua família, bem como explicações e exemplos dos benefícios resultantes de situações semelhantes. São também esclarecidos sobre a natureza das informações solicitadas, como do exame que se fará diretamente à criança com I.C. e os benefícios que poderão resultar para a sua saúde e de sua família. Tudo para induzir os entrevistados a participarem do processo com real motivação.
São informados, outrossim, sobre o processo da avaliação psicológica da qual faz parte a entrevista, que servirá para estudos científicos realizados em benefício dessas crianças, para o que se solicita o consentimento deles, objetivando a realização da presente pesquisa. São esclarecidos, igualmente, sobre as normas éticas aplicáveis, inclusive do sigilo profissional, a fim de protegê-los da propagação dos dados colhidos e dos estigmas que possam atingir a criança. Somente depois de aceito, por escrito, o consentimento citado, é que se deu continuidade à entrevista e a outros procedimentos que compõem a avaliação contextualizada.
O roteiro compreende itens relativos à criança e sua família, incluindo a história da deficiência auditiva daquela, como etiologia, diagnóstico e tratamento, antecedentes e impacto nos pais. Seguem-se os itens sobre a comunicação da criança antes e depois do implante, o seu desenvolvimento psicológico e os distúrbios de comportamento presentes, além dos dados referentes à sua família e às limitações e concessões àquela dirigidas e também a outros filhos, se houver.
Quanto à observação lúdica da criança e a subseqüente aplicação do teste, foram realizadas na presença dos entrevistados. Brinquedos e matérias de papel e lápis foram oferecidos à criança para que se entretivesse enquanto era feita a entrevista com a mãe ou responsável. Posteriormente, o psicólogo realizou a observação da criança junto com o "rapport" que se estabeleceu com ela.
No que diz respeito ao Jogo Estruturado de Lynn (1969), apresentam-se uma informação sintética sobre esse teste e uma idéia do protocolo elaborado para sua aplicação e interpretação. Trata-se de uma técnica projetiva de natureza construtiva e lúdica, apropriada para crianças pré-escolares. Consta de várias situações que são montadas para facilitar a dramatização pela criança, utilizando- se de limitadas instruções verbais. Devido a essas características do teste, previu-se sua escolha para pré-escolares com deficiência auditiva, como objetos de estudo na atual pesquisa.
O material lúdico que compõe o teste consta de móveis para montar cenas de dormir e de usar o banheiro; de brinquedos para cenas de alimentação e de uma família de bonecos, representando meninos de ambos os sexos e os pais. Com esses brinquedos, são montadas as diversas situações previstas no teste como as de dormir, sono, alimentação e eliminação, acrescidas de cenas de jogos e brigas com os pares, saída dos pais e hospitalização da criança.
Oferece-se ao examinando um bonequinho representativo de um(a) menino(a) do seu próprio sexo, o qual seria ele próprio, a fim de facilitar-lhe o envolvimento nas diversas situações preparadas. O formulário consta de três quadros destinados à anotação e interpretação dos dados obtidos pelo teste. Para a análise qualitativa, utilizam-se pares de quadros identificados individualmente pelas situações previstas; para a interpretação quantitativa, dois quadros com divisões, um deles denominado eleição parental, para anotações da freqüência na escolha de cada um ou de ambos os pais nas situações indicadas; outro, com o nome eleição de objetos, em que são apresentadas as opções de brinquedos representativos das várias situações do teste. Por exemplo, na situação A1 - escolha do berço ou cama, onde o boneco ego (representando a própria criança) irá dormir. Em função da escolha, marca-se no formulário, no lugar correspondente.
Uma vez obtidos os dados de cada técnica aplicada, realizou-se sua integração em separado e depois em conjunto. Posteriormente, efetuou-se uma síntese final e orientações terapêuticas dirigidas aos pais, à própria criança, conforme o caso, e às instituições escolares como também aos profissionais que a atendem.
4. Resultados
Estes compõem-se do perfil demográfico do grupo de participantes e de uma síntese dos casos em função de variáveis em destaque. Algumas avaliações individuais foram introduzidas para fins de esclarecimento do processo utilizado e de um conhecimento individual de alguns participantes da pesquisa. Baseando- se nos estudos efetuados por Preisler e cols. (1997) e Preisler e cols. (2002) que utilizaram variáveis demográficas para obter-se um perfil do grupo de crianças com I.C., efetuaram-se as seguintes distribuições em função de: sexo, faixa etária, época do I.C., tempo de uso do I.C., constelação familiar e Estado de procedência.
Na distribuição dos casos em função dessas variáveis, pôde-se notar que existe equivalência em relação ao gênero, procedência de Estados mais próximos da localidade em que se situa o centro (Bauru) que presta atendimento às crianças em estudo e são estas em geral mais velhas no período pré-escolar no qual se inserem. Além disso, a realização do I.C. também se apresenta em geral nas idades mais velhas desse período etário. Em relação ao tempo de uso do I.C., a freqüência concentra-se entre 1;0 a 3;0 meses, havendo apenas um caso que se situa bem distante, entre 4;7 a 5;0 meses, do que se deduz que, salvo exceções, o tempo do uso do I.C. é relativamente pequeno.
Como síntese geral do estudo de casos efetuados com os participantes e suas famílias, pôde-se afirmar que houve diversas variáveis intervenientes não somente das que se referiram à deficiência auditiva (época e tempo de implante, faixa etária das crianças com I.C.) como também às ambientais quais sejam conflitos familiares, separações dos genitores e situação econômica precária. Apesar dessas interferências, pôde-se visualizar um perfil no desenvolvimento socioemocional do grupo das crianças avaliadas, tendo em vista a sua condição especial, compensada gradativamente pelo uso de I.C., das características da idade pré-escolar em que se situam, bem como da maneira como foi conduzida sua educação. Prevaleceu a imaturidade e manutenção de comportamentos inferiores ao que se espera para o período etário em que vive. A criança manifestou-se ainda presa à mamadeira, às manipulações (ex.: chupar dedo), às crises de birra, à dependência dos pais, dos ciúmes e medos. Muitos desses comportamentos eram intensificados por egocentrismo, apego exagerado aos pais e a seus pertences, ansiedade, irritabilidade, teimosia, dificuldade na aceitação de limites e na espera para ser atendida.
Em geral, como filho único e nas condições especiais da deficiência que padece, as atenções parentais mostraram-se nele centralizadas. Foi intensa a dependência dos pais e prevalecendo a preferência pelo genitor, desejando, por vezes, afastar a mãe do seu convívio. Essa discriminação pôde ser explicada pelo fato de o pai ausentar-se mais do lar e nos momentos em que estava com a criança, prodigalizava-a de atenções e concessões. A autoridade de ambos foi percebida pela criança como fragilizada, insegura, com extremos de aconchego junto a controle excessivo e acompanhado, às vezes, de castigos físicos. Os pais, em geral, manifestavam-se desinformados e inseguros, não sabendo conduzir-se na educação de uma criança com necessidades especiais como as usuárias do I.C., que requerem certos cuidados no dia-a-dia.
Dentro desse quadro, observou-se que os participantes que ainda possíam pouco tempo de I.C. apresentaram-se excessivamente dependentes, mais nervosos e irritados justamente quando queriam expressar-se e não encontravam formas de o fazer. Adicionavam-se o isolamento e o pouco uso da linguagem verbal. Por outro lado, quando o I.C. foi realizado tardiamente, isto é, depois dos três anos de idade, mas com atenção equilibrada dos pais e informados do seu papel junto a uma criança especial, o seu desenvolvimento verbal e emocional fez-se mais equilibradamente.
Quando se observaram muitos conflitos no lar, inclusive doenças crônicas e prolongadas de um dos cônjuges, mesmo que o I.C. tivesse sido realizado em tempo adequado (até dois anos de idade) e junto com um período apreciável do seu uso, os problemas emocionais dos pais e conseqüentemente da criança, interferiram no progresso da sua linguagem verbal, sendo esta pouco compreensível, infantilizada e com apreciável freqüência de distorções.
A seguir, apresentam-se dois estudos de casos comprobatórios das determinadas observações registradas anteriormente e também da apresentação dos procedimentos utilizados.
CASO Nº 1 - Aline - Idade: 5;6 meses
I.C. em idade tardia (2;9 meses), com tempo de uso regular (2;7 meses) e conflito familiar intenso.
1) - Anamnese
(obtida da entrevista com a avó paterna, do prontuário, incluindo a avaliação psicológica efetuada anteriormente).
a - Dados Pessoais:
- da criança
Nome (1º nome): Aline; filha única; data de nascimento: 20/04/2001; procedência:
estado de Minas Gerais.
- da família
Nome do pai: Roger; profissão: técnico em segurança do trabalho; idade: 31 anos;
escolaridade: ensino médio completo.
Nome da mãe: Fabiana; profissão: auxiliar odontológico; idade: 29 anos;
escolaridade: ensino médio completo.
b - História da Deficiência Auditiva: (etiologia, diagnóstico e tratamento)
Diagnóstico provável: neuropatia do nervo coclear, provocando perda auditiva neurossensorial profunda. A criança não reagia aos sons domésticos, o que ocasionou angústia nos pais, negação paterna e resistência por realizar tratamento cirúrgico e reabilitação no aparelho auricular da sua filha. O primeiro exame audiológico (Bera1) foi efetuado quando a criança tinha três meses de idade, constatando-se perda auditiva. Ela iniciou a avaliação e tratamento no HRAC/USP-Bauru com um ano e sete meses. Foi encaminhada à fonoaudióloga com quem permaneceu até os cinco anos e meio, parando o tratamento por razões econômicas da família. O I.C. foi efetuado no ouvido direito quando a criança tinha dois anos e nove meses, com "boa aceitação, desde então, pela criança que o usa constantemente e avisa quando acaba a bateria." (sic. avó).
c - Desenvolvimento da criança:
Concepção não planejada, sendo que a criança nasceu prematura com cinco meses e meio e 860 gr., recebendo hemotransfusão e permanecendo dois meses e vinte e um dias na incubadora. Tratamento preventivo ao nascer, por antibióticos. Antecedentes de bronquite. Houve atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, com compensação gradual após seis meses, permanecendo "certo descontrole na coordenação motora fina" (sic. avó). Antes do I.C., utilizava linguagem gestual acompanhada de vocalizações e gritos ocasionais, não apresentando nenhuma reação à estimulação de palmas com forte intensidade e nem utilizando da imitação vocal. Depois do implante, detecta sons ambientais (batida de porta, palmas, música, fala e atende pelo seu nome). Utiliza-se da linguagem oral, conseguindo contar fatos que ocorrem em seu dia-a-dia, utilizando-se para isso de sentenças referentes a ações simples.
d - Distúrbios do Comportamento:
- Linguagem:
Linguagem dissonorizada, rotacismo, lambidacismo e dificuldade de discriminação dos fonemas. Vocabulário precário e dificuldade na linguagem compreensiva e expressiva.
- Alimentação:
Preferência por alimentos líquidos e pastosos, ao que lhe é atendido.
- Sono:
Irregularidade no ritmo do sono com freqüentes períodos de vigília. Agitação noturna.
- Manipulação:
Sucção freqüente de dedos, tendo parado ecentemente.
- Inter-relação:
Crises de birra iniciadas ao redor de um ano e meio, provocando atitude impositiva por parte da mãe; dificuldade de relacionamento com outras crianças, isolando-se delas; dependência dos pais.
- Medos:
Do escuro, de barata e de permanecer sozinha.
- Ansiedade:
Agitação e dificuldades de atenção. Ansiedade intensificada por ocasião da internação hospitalar da mãe.
- Ciúmes:
Ciumenta e possessiva de todos no lar.
e - Ambiente na Família e na instituição:
A genitora tem apresentado quadro intenso de ansiedade (bulimia e anorexia intensa, chegando a 34 quilos e exigindo internação hospitalar freqüente, inclusive de natureza psiquiátrica) "atribuído à deficiência auditiva da criança" (sic. avó). Constatou-se que havia bom relacionamento entre a mãe e a criança quando esta era menor. A genitora era carinhosa com a filha e dispensava-lhe carinho e atenção mediante brincadeiras. Após a cirurgia, houve distância no relacionamento mãe x criança x pai. Coincidentemente com o período da doença materna, o pai passou a estudar à noite, diminuindo assim o contato entre ambos e também com a criança. Houve, desde então, situação conflitiva entre os genitores, manifestada na frente da criança e, principalmente, devido à deficiência desta e à percepção depreciativa da mãe em relação ao pai, rejeitando-o também sexualmente. Participação mais ativa da avó no atendimento à criança, aumentando-o a partir da época do I.C. e da intensificação da doença materna. A criança dormia na cama dos pais até a idade de dois anos e meio.
Percebe-se desorientação familiar quanto à comunicação verbal com a criança.
f - Limitações e concessões:
O pai é permissivo e impaciente em relação à criança; a avó paterna, superprotetora. A mãe é exigente especialmente com a aparência e higiene da filha, utilizando-se de agressividade física para impor-lhe disciplina. Limitação da mãe quanto ao "relacionamento da filha com outras crianças devido à deficiência auditiva" (sic. avó). Fato que postergou também a freqüência à escola e a limitação da liberdade nas atividades lúdicas. Atualmente a criança freqüenta a escola regular "com boa adaptação" (sic, avó).
g - Observação da entrevistada:
A avó paterna foi entrevistada em lugar da mãe que se encontrava doente, não estando em condições de viajar e vir a Bauru. Por outro lado, o pai não pôde vir à entrevista por estar estudando e trabalhando. A entrevistada foi receptiva, interessada no tratamento da neta e em especial quanto aos resultados do implante. Mostrou-se realista em relação à criança e suas dificuldades auditivas como também em relação aos conflitos conjugais, doença e internação hospitalar da mãe o que, segundo ela, tem repercutido na criança.
2) - Observação lúdica com a criança
A criança manifestou-se de fácil contato, embora se tivesse apresentado, no início da sessão, um pouco retraída e temerosa. Sua aparência é agradável, mostrou-se ágil nos brinquedos de encaixes. Manifestou-se inquieta e sem limites no remexer os seus próprios pertences. Empregou pouco a linguagem verbal para solicitar a atenção da avó, fazendo uso de outros meios para tal.
3) - Avaliação e interpretação do teste de Lynn
a - Resultado e avaliação qualitativa: Situação nº 1A - Seleção entre berço e cama
b - Dados quantitativos e avaliação:
c - Análise quantitativa
Muito embora se dê prioridade à análise qualitativa do teste, pode-se verificar que a quantitativa a enriquece. Percebe-se que a criança procura o aconchego de ambos os pais, sendo muito apegada a estes, tendo o pai em sua preferência. Nota-se que a examinanda encontra-se numa situação de conflito entre ser menor e ser de cinco anos.
d - Resultado Geral do teste:
Trata-se de criança que ainda está confusa com a fase de vida em que se encontra (pré-escolar), regredindo freqüentemente a fases anteriores de seu desenvolvimento, especialmente no dia-a-dia. Reage como criança menor para sentir-se mais acolhida e receber afeto dos pais como pessoas presentes em sua vida. Denota-se grande preferência da criança pela figura paterna, chegando a ocasiões de eliminar a mãe para obter o afeto exclusivo do genitor, mesmo em situações de tensão. A atitude da mãe favorece esta situação porquanto a criança percebe-a como agressiva e que também a deprecia. Sente provavelmente o conflito entre os pais, vivencia esta situação e interfere. Por outro lado, na sua fantasia, gostaria de vê-los e senti-los juntos e unidos com ela.
Comparando os sentimentos da criança com sua vida real, denota-se que a avó, figura que substitui a mãe periodicamente, é percebida ocasionalmente pela criança, como pessoa de importância em sua vida. Percebe-se que o que ela deseja mesmo é estar com os pais juntos e em harmonia. Criança desejosa de afeto e de ser o centro constante de atenção. Utiliza-se da comunicação verbal para completar a expressão dos seus sentimentos, que o faz dramatizando situações no brinquedo.
4) - Integração dos Resultados
A examinanda situa-se no período pré-escolar quanto à idade (5;6 meses). No entanto, quanto ao comportamento, freqüentemente se apresenta como criança menor, como recurso para buscar o acolhimento dos pais. É dependente e possessiva dos seus genitores. É medrosa, especialmente quando sozinha. É também agitada e com dificuldade na concentração; muito nervosa, em especial no período de internação da mãe. Quer ter exclusividade na atenção paterna, desejando até eliminar a mãe do seu convívio, sendo que ocasionalmente inverte a situação. A criança sente a mãe como pessoa agressiva, que lhe deprecia e limita em suas atividades. Em sua fantasia, gostaria de ver os pais juntos, em harmonia e ela gozando da companhia de ambos. A genitora, por sua vez não lhe dispensa carinho e também utiliza castigos físicos como meio disciplinar; é agressiva e de difícil contato, possivelmente devido à intensa depressão por que passa. Limita a filha quanto ao relacionamento com outras crianças e também na freqüência à escola. Esta iniciou as atividades escolares mais tarde do previsto.
Quanto aos avós, os quais freqüentemente cuidam dela, não aparecem em seus sentimentos a não ser, ocasionalmente, a avó. O seu maior desejo é estar junto aos pais, especialmente com a figura paterna. Na vida real, essa inter-relação não se tem apresentado, particularmente depois da colocação do I.C. (2;7 meses), período que coincidiu com os de internação hospitalar da mãe e o distanciamento do pai, por razão de seus estudos à noite e trabalho durante o dia.
Este quadro, conjugado com os conflitos dos pais, a doença da mãe, as limitações no contato com os pares, a dualidade no acolhimento da criança pelos genitores e provavelmente a diferença intergeracional na educação dos pais e avós podem explicar os sintomas de ansiedade, dependência e imaturidade que a criança manifesta. Estes distúrbios, por sua vez, podem influenciar no uso da linguagem e o limitado aproveitamento do uso do implante, embora o mantenha freqüentemente e tenha feito um bom período de fonoaudiologia. A linguagem é precária, dissonorizada e telegráfica, com dislalias freqüentes, mas compreensível pelos que atendem a criança.
5) - Síntese e Orientação
Criança imatura, ansiosa, sentindo o peso do ambiente e vivendo numa dualidade familiar conflitiva entre os pais e provavelmente entre os papéis geracionais (avós e pais), além da necessária adaptação ao I.C. e a utilização gradual da linguagem. Percebe-se que tem pouca oportunidade para ser estimulada no desenvolvimento da linguagem oral. Tal situação pode ser revertida através das seguintes ações e atitudes: aumento gradativo do contato da criança com seus pares, tendo um canto para ela brincar e expressar sua ansiedade através de bonecos, casinha, pintura, desenho etc.; incentivo à independência nos hábitos da vida diária e ao uso e cuidados com o aparelho de I.C.. Também se faz necessário reforço nas orientações quanto à aprendizagem da linguagem, como o falar pausadamente, sem corrigir a criança, para que ela perceba a forma da pronúncia das palavras; reforço nas orientações sobre a alimentação sólida, que não é a preferida pela criança, assim como a necessidade da mastigação correta. Orientação específica à escola, tendo a mãe ou a avó como mediadora, incluindo a participação da criança com seus pares, independência nos hábitos diários e reforço no uso da prótese.
Quanto às pessoas diretamente ligadas à criança, que são os pais, é necessária a presença, no Centro; para se obter mais dados e orientá-los, por exemplo, quanto à definição de seus papéis e dos avós; normas disciplinares por raciocínio, e não por castigos; maior presença do genitor junto à criança e tratamento psicoterapêutico para a mãe. Fonoaudiologia para a criança, por mais um determinado período, informando-se para tal, que a escolha dos recursos esteja de acordo com as posses econômicas da família e das possibilidades existentes no local de sua moradia.
CASO Nº 2 - Renato - Idade: 5;11 meses
I.C. tardio (3;9 meses), tempo de uso regular (2;2 meses) e família equilibrada e qualificada.
1) - Anamnese
(obtida da entrevista com a mãe, do prontuário e da avaliação psicológica efetuada anteriormente)
a - Dados Pessoais:
- da criança
Nome: Renato; data de nascimento: 08/12/2000; procedência: interior do estado de São Paulo; segundo filho, com irmã de 10;5 meses.
- da família
Nome do pai: Ronaldo; profissão: técnico; ocupação: projetista; idade: 39 anos;
escolaridade: ensino superior incompleto.
Nome da mãe: Cristiane; profissão: professora do magistério; ocupação: do lar;
idade: 38 anos; escolaridade: ensino médio completo.
b - História da Deficiência Auditiva: (etiologia, diagnóstico e tratamento)
Etiologia provável: Icterícia neunatorum. Diagnóstico efetuado no HRAC/USP-Bauru: deficiência auditiva profunda neurossensorial bilateral, com dissincronia do nervo coclear, quando a criança tinha um ano e onze meses. Os familiares tomaram ciência mais cedo do déficit pelo fato de o filho não reagir a estímulos auditivos. Com um ano e dois meses realizou BERA, sendo diagnosticado deficiência auditiva e ocasionando intensa insegurança por parte da mãe. Com um ano e nove meses de idade, começou fonoaudiologia, cujo tratamento é mantido até a atualidade. De início utilizou-se do aparelho AASI, fazendo uso deste até três anos e nove meses, quando realizou a cirurgia de implante coclear. Esse atraso na colocação do implante deveu-se ao fato de que o PIC (Programa de Implante Coclear) estava suspenso na época e também de que a criança, ao ter sido encaminhada à cirurgia, por três vezes não apresentou condições apropriadas para realizá- la. Desde então faz uso constante da prótese do I. C., sem manifestar desconforto e com ganhos em suas habilidades auditivas.
c - Desenvolvimento da criança:
Ele nasceu de parto normal e a termo com lactância materna até um ano e dois meses. Seu desenvolvimento psicomotor foi normal. Sua linguagem inicialmente era gestual, acompanhada de vocalizações incompreensíveis e posteriormente de algumas palavras isoladas com pronunciação deficiente. Com o uso do I.C., passou a compreender paulatinamente a linguagem dos demais e melhorou na expressão verbal (construção de pequenas frases e cantar por modulação). No início da utilização dessa prótese, utilizava também do aparelho A.A.S.I. no ouvido contralateral. Na atualidade, sua linguagem é expressada por diversas palavras e sentenças curtas.
A criança é independente, "sociável, afetiva e apegada à mãe" (sic mãe). Apresenta adequada aprendizagem na escola em que freqüenta com relacionamento positivo com seus pares.
d - Distúrbios do Comportamento:
- Linguagem:
Atraso no desenvolvimento com compensação progressiva, utilizando-se de sentenças curtas para comunicar-se e expressar seus desejos. Apresenta freqüentes dislalias e ocasionalmente linguagem telegráfica.
- Inter-relação:
Autoritarismo, retraimento, brigas e agressividade freqüentes em relação à irmã. Egocentrismo.
- Medos:
Medo do escuro e de figuras imaginárias.
- Ansiedade:
Irritabilidade e nervosismo freqüentes.
- Ciúmes:
Da irmã em relação aos seus pertences, dos pais e de outras crianças.
e - Ambiente na família e na instituição:
A família é nuclear constituída de dois filhos, sendo que o caçula é o examinando. O ambiente conjugal e familiar é harmonioso, contribuindo efetivamente com a reabilitação auditiva da criança. Os pais são esclarecidos quanto à reabilitação do filho, uma vez que participaram de cursos sobre crianças surdas e o seu desenvolvimento, integrando-se ativamente nos exercícios sugeridos pela sessão de fonoaudiologia. A educação por eles proporcionada ao menino é semelhante à de uma criança ouvinte, com atenção especial às limitações que a citada deficiência acarreta. A atenção ao filho é distribuída com a que dispensa à filha mais velha. A família vive em uma cidade de médio porte da qual utiliza dos recursos disponíveis para o atendimento da criança, bem como do HRAC/USP. A cidade onde mora é próxima daquela em que está instalado o citado centro, facilitando dessa maneira, o contato contínuo com a instituição que presta assistência tanto ao examinando quanto à família.
A criança freqüenta instituição escolar desde os três anos e dois meses. De início assistia à escola maternal e posteriormente à pré-escola, com adequada adaptação, iniciando-se atualmente nos primeiros passos da alfabetização. O seu desempenho já se traduz na aquisição de algumas palavras escritas. A escola em que freqüenta é assessorada pela fonoaudióloga da criança, com boa aceitação por parte daquela.
f - Limitações e Concessões:
Os familiares têm dificuldade de impor limites à criança e especialmente na situação de conflito entre ela e a irmã. Quando esta é provocada pelo menino, os pais relatam não saber lidar com a situação. Além do mais, são permissivos com o examinando, inclusive permitiam que este dormisse na cama deles, o que aconteceu até um ano atrás. Contudo o pai é disciplinador, utilizando oportunamente de castigos físicos.
Os parentes vivem em uma pequena cidade de onde a família nuclear procede. Nesse ambiente a criança era estigmatizada como coitadinha. A mudança do local de residência para uma cidade maior foi devida à falta de recursos daquela comunidade como também à possível influência do estigma a que a criança estava sendo submetida.
g - Observação da Entrevistada:
A mãe da criança foi quem compareceu à entrevista. Mostrou-se interessada em colaborar, manifestando-se calma e reservada, respondendo de forma direta às perguntas que lhe eram feitas sem grandes comentários. Contudo esteve atenta e interessada em receber orientações sobre a educação da criança, inclusive sobre o uso da linguagem.
2) - Observação Lúdica com a criança
De início a criança mostrou-se envergonhada, mas depois se conduziu naturalmente, concentrando-se nas atividades a ela solicitadas. Trabalhou de forma independente com satisfatória concentração. Suas produções gráficas são de acordo com a sua idade, preenchendo adequadamente os espaços das figuras que lhe foram apresentadas e utilizando diferentes cores de forma apropriada. Escreveu pequenas palavras legíveis no desenho, inclusive o nome. Durante o período de observação, solicitou pouco a ajuda dos demais e quando o fazia, utilizava de linguagem compreensível. Mostrou-se interessada nas atividades a ela oferecidas, revelando bom desempenho nos encaixes e desenhos.
3) - Avaliação e interpretação do teste de Lynn
a - Resultado e avaliação qualitativa: Situação nº 1A - Seleção entre berço e cama
b - Dados quantitativos e avaliação:
c - Análise quantitativa:
Os dados revelam que a criança sente os pais como um casal, cuja presença lhe é próxima. Percebe a autoridade do pai como limitador do seu comportamento, mas ao mesmo tempo o tem em sua preferência. Quanto à sua independência pessoal, manifesta como própria da idade sendo que ocasionalmente se comporta como criança menor no dormir.
d - Resultado geral da aplicação do teste:
A criança mostra-se independente na sua rotina diária e também no uso da liberdade para brincar com seus pares na vizinhança. Na situação de saída de casa, extralimita-se desobedecendo a autoridade dos pais que são percebidos por ela como debilitados, sem força. Muitas vezes não aceita o controle dos seus genitores, buscando liberdade para brincar. Quando isolada por castigo, aceita-o naturalmente. Percebe o pai afetuoso, pessoa preferente na sua vida embora controlador de seu comportamento. Em situação específica como a de doença e seu tratamento, aceita-a com naturalidade, sendo que ela própria cuida de si nessas ocasiões. Quando percebe a ingerência dos pais na sua intimidade, a criança manifesta pudor e preservação do próprio corpo. Sente temores e preocupações ao utilizar-se da liberdade própria da idade, sendo confortada com a presença dos pais e, ao mesmo tempo, desejosa de manter-se distante deles. Em relação à irmã, parece ter convivência amigável com ela.
4) - Integração dos Resultados
Criança que se manifesta integrada ao próprio período de vida em que está, mostrando-se independente tanto na rotina diária e em situações de doença, como também no uso de sua liberdade. Entretanto apresenta problemas quanto à aceitação de limites, percebendo a autoridade dos pais como frágil. Quando interpelada, aceita o isolamento como castigo, mas não o considera com relevância. Sente-se confortada com a presença dos genitores, mas os deseja distantes para gozar de sua liberdade de forma extra- limitada. Nessas ocasiões prefere o pai e o percebe como pessoa afetuosa, mas controladora do seu comportamento, desejando a mãe distante dele. Em relação à irmã, revela provável convivência amigável, embora seu relacionamento com ela seja de certa forma conflitivo, desejando impor a sua vontade.
Utiliza-se da linguagem verbal naturalmente para enriquecer suas atividades lúdicas e o relacionamento com os demais, cujo progresso é evidente, apesar de que seu implante tenha sido realizado tardiamente, mas compensado pelo apoio dos pais, que buscaram formação adequada à reabilitação de criança surda. Situação que é enriquecida pelo apoio regular das instituições que a assistem (HRAC/USP; Centro de Fonoaudiologia e escola com atenção individualizada). No entanto mostra-se irritável, ansioso e um tanto egocêntrico, em parte devido ao domínio ainda precário da linguagem como meio de expressão e principalmente da falta de apoio decisivo dos pais.
5) - Síntese e Orientação
Criança dentro dos padrões próprios da idade, apresentando dificuldade na aceitação de disciplina, sobretudo quando proveniente dos pais. Manifesta sintomas de irritabilidade e ansiedade em parte devido à falta de apoio decisivo dos genitores e ao domínio ainda precário da linguagem, que se encontra em franco progresso. Esta ainda é dislálica, ocasionalmente telegráfica e com insuficiente vocabulário, mas bastante utilizada.
Apresenta bom prognóstico, especialmente pela manutenção do apoio que recebe dos pais e das instituições que a assiste. Necessita, no entanto, de orientação aos genitores quanto ao enriquecimento de diálogos e conversações com o filho, bem como seu posicionamento perante ele. Empregar autoridade firme e com as devidas explicações na desobediência da criança. São estímulos lúdicos atrativos: jogos de competição e de construção como forma de mantê-lo no lar e de facilitar a convivência com a irmã.
A própria criança deverá ser diretamente orientada pelo psicólogo em relação a seus problemas de adaptação na ocasião em que a família comparecer aos atendimentos no HRAC/USP.
Também possibilitar orientação na pré-escola que freqüenta quanto ao seu relacionamento socioemocional, além do acompanhamento fonoaudiológico que recebe.
3. Discussão
Comparando os resultados obtidos na análise bibliográfica com os advindos da presente investigação, puderam-se verificar alguns pontos de encontro entre eles e também no que esta última tenha avançado em relação ao objeto de estudo. Foi importante para a seleção dos participantes, o emprego dos mesmos critérios previstos pela Seção de Implante Coclear do HRAC/USP-Bauru, incluindo também os de homogeneização estabelecidos nesta pesquisa. Os dez casos escolhidos eram todos portadores de deficiência auditiva neurossensorial profunda, bilateral e sem resultados positivos com o uso do A.A.S.I., coincidindo, portanto, com determinados trabalhos (Maldonado e cols., 2002) derivados dos critérios previstos, o que facilitou comparações.
O período etário da colocação do I.C. nos casos da pesquisa em foco distribuiu-se em termos pelas duas fases previstas pelos autores como Costa Filho e cols. (2005), isto é, a primeira, na sua maioria, correspondendo aos dois primeiros anos de vida e a segunda depois dos três e até os seis. No referente à elegibilidade, quanto ao primeiro grupo, previu-se um prognóstico mais favorável do que para os do segundo, portanto um desenvolvimento verbal mais expressivo no primeiro do que no segundo, sendo que para ambos os grupos o progresso verbal foi um recurso auxiliar ao processo evolutivo socioemocional. Tratando- se da presente pesquisa, os resultados demonstraram que, salvo as variáveis intervenientes em termos de distúrbios do comportamento, o grupo submetido ao I.C. em idades mais jovens apresentou um número menor desses transtornos do que os de idades mais velhas. Essa observação conduz à inferência de que quanto menor a idade da criança submetida ao I.C., maior é a probabilidade de um desenvolvimento socioemocional mais saudável.
Os estudos disponíveis como os de Preisler e cols. (2002) e Villas Boas e cols. (2006) destacam nos pré-escolares com I.C. a importância da experiência sonora na sua integração ambiental, o que se pressupõe também ser uma variável de apoio para o processo socioemocional dessas crianças. Nesse sentido, os dados colhidos na pesquisa enriqueceram mais, conforme a comparação entre dois períodos do uso de I.C. na fase pré-escolar, isto é, de um a dois anos de idade e outra de três até seis. Analisando os distúrbios de comportamento de ambos os grupos, deduz-se que aqueles que têm menos tempo da implantação apresentam maiores problemas que os que contam com maior tempo. Essa observação conduz à inferência de que quanto maior é o tempo de habituação com o I.C., maiores são as probabilidades de um desenvolvimento socioemocional saudável.
Por outro lado, as pesquisas realizadas com crianças de seis a dez anos usuárias de I.C., em período pós-lingual, consideraram determinados aspectos da área emocional permitindo, salvo as diferenças etárias, comparações com os resultados do presente trabalho. Um dos achados obtidos pelos autores analisados centralizou-se nas manifestações de prazer nas atividades lúdicas e que facilitaram a dramatização das situações de vida (Nicolau e cols., 2005). Essa observação assemelha-se à da atual pesquisa com respeito ao uso do teste Jogos Estruturados de Lynn. As suas aplicações, mediante o uso de atividades lúdicas nas crianças menores do que as estudadas anteriormente, resultaram em envolvimento significativo de dramatizações, as quais possibilitaram a expressão de sentimentos e vivências provocadas pelas situações organizadas pelo teste.
Alguns comportamentos detectados por outros autores sobre a área emocional (imaturidade, timidez, dificuldades no contato interpessoal e na capacidade de participação), analisando crianças mais velhas que as do presente trabalho (Kelsay e cols, 1996; Ertmer e cols., 2003) puderam ser comparados com os achados obtidos nesta pesquisa. Essas comparações mostraram que certos comportamentos tendem a assemelhar-se com os achados nas avaliações presentemente obtidas, respeitando naturalmente as diferenças etárias existentes. No que diz respeito à pesquisa em pauta, alguns comportamentos antes observados apresentaram-se associados nos estudos de casos efetuados, podendo-se visualizar uma compreensão integrada e mais completa do estado emocional das crianças participantes. Além do mais, ao fundamentar as avaliações efetuadas, com as idéias de Winnicott e de Dolto, esta contribuição progrediu nas aproximações teóricas com a prática clínica. No entanto, faltaram comparações dos dados bibliográficos referentes aos conflitos familiares com os encontrados no presente estudo, por não se disporem de outros estudos sobre o tema.
4. Conclusões e Recomendações
Esta unidade contempla não somente as deduções resultantes da pesquisa ora realizada, como também as sugestões de caráter científico e prático dela derivadas. As primeiras baseiam-se na consecução do objetivo proposto e as segundas, nas recomendações para prosseguimento de estudos congêneres e também para a elaboração de outras avaliações psicológicas e suas devolutivas em crianças com I.C..
4.1 Conclusões
O objetivo determinado para a pesquisa que compreendeu o conhecimento do processo socioemocional dos pré-escolares com I.C., participantes do estudo, foi alcançado, tendo em vista o seguinte:
a) Houve concordância em determinados aspectos com a bibliografia estudada, embora nesta não tenham sido encontrados trabalhos diretamente relacionados com o tema em foco. A semelhança na seleção dos participantes de pesquisas anteriores com a efetuada atualmente facilitou realizar comparações, embora indiretas. Foi possível preverem-se algumas tendências quanto à realização do I.C. nas primeiras idades da criança e no tempo de seu uso, além da adequação de procedimentos lúdicos prazerosamente aceitos e com dramatizações oportunas.
b) Os estudos de casos efetuados facilitaram maior compreensão dos comportamentos detectados anteriormente pelos autores, especialmente aqueles relacionados com a apreensão do mundo sonoro proporcionado pela introdução do I.C..
c) O apoio teórico de Winnicott e de Dolto foram importantes no entendimento da passagem da dependência para a independência ou no rumo à autonomia na evolução socioemocional das crianças estudadas. Há de se considerar que muitas delas permaneciam nessa primeira etapa do desenvolvimento, prevendo-se orientações terapêuticas para interpretar, junto aos pais ou outros cuidadores, os bloqueios educacionais resultantes e estimular a prossecução dirigida ao alcance da segunda fase, haja vista a pouca idade e outras condições individuais das crianças estudadas.
d) A estabilidade do lar, o empenho e a preparação dos pais, aliados à orientação da equipe multidisciplinar do centro de atendimento constituíram-se fatores mais decisivos para a saúde socioemocional das crianças com I.C. do que, embora necessários, a época do implante precoce e o uso prolongado do I.C..
e) A metodologia utilizada na avaliação contextualizada mostrou-se efetiva para o conhecimento das condições psicológicas, em especial da área socioemocional, dos pré-escolares estudados, podendo-se prever, sobretudo os procedimentos utilizados, como a entrevista e as condições lúdicas do teste, aplicações para outras crianças elegíveis, principalmente pelo Centro de Pesquisas Audiológicas do HRAC/USP - Seção de Implante Coclear.
f) Foi possível vislumbrar-se um perfil do desenvolvimento socioemocional das crianças participantes salvo diferenças individuais, caracterizado por imaturidade, intenso egocentrismo e ansiedade, minimizada esta última pela comunicação verbal, ainda que precária, e a facilidade de dramatização pelo lúdico dos sentimentos e das dificuldades no relacionamento, especialmente com os seus genitores.
4.2 Recomendações
a) Sugerem-se efetuar reuniões com os psicólogos da Seção de Implante Coclear do Centro de Pesquisas Audiológicas do HRAC/USP, para compartilhar com eles não somente os resultados desta pesquisa, mas, principalmente, as avaliações psicológicas efetuadas nos casos em prosseguimento de responsabilidade daqueles.
b) É importante também dar continuidade às investigações neste campo em crianças menores do que as avaliadas, especialmente para fins de prevenção, no que respeita à assistência aos familiares em relação ao filho com I.C.
c) Recomenda-se, outrossim, dar continuidade a pesquisas como esta, em crianças pré-escolares uma vez que o número dos casos estudados foi limitado, para possíveis generalizações dos resultados encontrados.
Referências
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1 Psicóloga clínica. Contato: R.Joaquim da Silva Marta 16-21 -Bauru, SP. CEP 17012-030 - Tel. (14)3011-2248. E-mail: aracemagalhaes@hotmail.com.
2 Professora Titular em Psicologia Clínica- IPUSP - Progr.Pós-Graduação. Contato: Rua Pelágio Lobo 107, São Paulo, SP. CEP 05009-020 Tel. (11)3862-1087. E-mail: juanaidyl@uol.com.br.
3 Professora/Doutora do curso de Psicologia. Contato: Tel. (14) 3103-6087. E-mail: cmneme@terra.com.br.
4 Psicóloga clínica da Seção de Implante Coclear do HRAC/USP - Bauru. Contato: Rua Silvio Marchioni, 3-20 - Vila Universitária - CEP 17043-900 - Bauru, SP. Tel. (14)3235-8168. E-mail: miotaki@centrinho.usp.br.
1 Para a determinação da idade, adotou-se a seguinte classificação: o primeiro número diz respeito ao ano, depois ponto e vírgula e a seguir o segundo número que corresponde ao mês, seguido desta mesma palavra.
1 Exame audiométrico que detecta os limiares auditivos, sem interferência do examinando, auxiliando no diagnóstico topográfico das patologias retrococleares.
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